术中皮瓣灌注预测头颈部微血管重建术后皮瓣返修的价值：基于ALTFs和FFFfs的回顾性队列研究

《Journal of Oral Biosciences》：Is intraoperative flap perfusion a predictive factor for postoperative flap revision of anterolateral thigh flaps and fibula free flaps in microvascular head and neck reconstruction?

本研究针对头颈部微血管重建术后皮瓣血管危象的预测难题，通过回顾性分析257例ALTFs和FFFfs患者的术中O2C系统灌注参数，发现8mm组织深度血流(FL)<76.5AU、血红蛋白浓度(HB)>34.5AU及2mm组织深度血氧饱和度(SO2)<64.5%是术后皮瓣返修的独立预测指标，为术中实施预防性干预提供了量化依据。

　　

在头颈部肿瘤切除后的功能重建领域，微血管游离组织移植已成为标准术式。尽管其总体成功率较高，但术后皮瓣血管危象仍是困扰外科医生的难题，一旦发生可导致皮瓣部分或全部坏死，不仅意味着手术失败，更可能给患者带来二次手术的痛苦和永久性功能损害。传统术后皮瓣监测主要依赖临床经验判断，存在主观性强、发现延迟等局限。虽然近年来氧-2-可见(Oxygen-2-see, O2C)分析系统等技术的应用使监测更加客观化，但术后监测仍面临耗时费力、且发现问题时往往需要重返手术室进行二次手术的困境。因此，如何在手术结束时就能预测皮瓣术后风险，从而在术中采取预防措施，成为提升头颈部微血管重建质量的关键。

在此背景下，德国亚琛工业大学医院口腔颌面外科的Mark Ooms等学者在《Journal of Oral Biosciences》发表研究，探讨了术中皮瓣灌注参数能否预测股前外侧皮瓣(anterolateral thigh flaps, ALTFs)和腓骨游离皮瓣(fibula free flaps, FFFfs)在头颈部重建术后的返修率。研究团队假设，皮瓣灌注作为皮瓣存活的前提，其术中测量值可以反映血管吻合的初始功能状态，从而为预测术后结局提供线索。

研究人员采用回顾性队列研究设计，纳入了2011年至2022年间在该院接受ALTFs或FFFfs头颈部重建的257例患者。排除标准包括年龄小于18岁、数据记录不完整以及术后12小时内进行皮瓣返修者。主要预测变量为术中采用O2C分析系统测量的皮瓣灌注参数，包括血流(blood flow, FL)、血红蛋白浓度(hemoglobin concentration, HB)和血红蛋白氧饱和度(hemoglobin oxygen saturation, SO₂)，测量在血管吻合完成、患者仍处于全身麻醉状态下进行。主要结局变量为术后皮瓣返修（是/否）。研究还纳入了性别、年龄、皮瓣类型、皮瓣缺血时间、平均动脉压和儿茶酚胺剂量等协变量。

关键技术方法包括：使用O2C分析系统（结合激光多普勒光谱学和白光光谱学技术）在术中测量皮瓣灌注参数；通过曼-惠特尼检验比较不同亚组间的灌注参数差异；采用卡方检验或曼-惠特尼检验比较返修与非返修组间的协变量差异；对显著差异进行多变量回归分析校正混杂因素；利用受试者工作特征曲线分析确定预测皮瓣返修的灌注参数临界值。

研究结果

样本特征

研究样本共257例，中位年龄66岁，男性占54%。重建部位包括舌、口底、下颌骨、上颌骨、颊部、软腭及口外区域。239例（93%）患者未发生术后皮瓣返修，18例（7%）需要返修。返修原因包括动脉供血不足（2例ALTFs）和静脉淤血（9例ALTFs和7例FFFfs）。

协变量与灌注参数的关系

分析显示，不同性别、年龄、皮瓣类型、缺血时间和儿茶酚胺剂量亚组间的部分灌注参数存在显著差异。例如，男性患者2mm深度的HB较高，而8mm深度的SO₂较低；年龄≤66岁患者2mm和8mm深度的FL以及2mm深度的HB较高，但8mm深度的SO₂较低。

返修状态与灌注参数的关系

与未返修组相比，返修组患者表现出：8mm深度FL显著降低（65.0 AU vs 101.0 AU, p=0.008）；8mm深度HB显著升高（43.0 AU vs 34.0 AU, p=0.001）；2mm深度SO₂显著降低（50.5% vs 60.0%, p=0.030）。这些差异在校正协变量后的多变量分析中仍然显著。

预测临界值的确定

通过ROC曲线分析确定了预测术后皮瓣返修的最佳临界值：8mm深度FL<76.5 AU（AUC=0.687, 敏感性72%, 特异性70%）；8mm深度HB>34.5 AU（AUC=0.728, 敏感性83%, 特异性53%）；2mm深度SO₂<64.5%（AUC=0.653, 敏感性89%, 特异性44%）。这三个参数的阴性预测值均高达97-98%，表明低于临界值的皮瓣具有较低的返修风险。

研究结论与讨论

本研究证实了术中皮瓣灌注与术后返修需求之间存在显著关联。需要返修的皮瓣在术中即表现出特征性的灌注异常：深部组织血流减少、血氧饱和度降低以及血红蛋白浓度升高。这些异常可能反映了临床上尚不明显的血管吻合问题——血流减少提示动脉流入不足，而血红蛋白浓度升高则暗示静脉回流受阻。

尽管确定的临界值在预测准确性方面存在局限（特别是阳性预测值较低，仅11-15%），但其高达97-98%的阴性预测价值具有重要临床意义。这意味着，术中测量值优于临界值的皮瓣几乎可以确定术后过程平稳，从而可能允许对这些"低风险"皮瓣降低术后监测频率，优化医疗资源分配。而对于测量值异常的患者，外科医生可考虑在关创前进行更彻底的血管吻合口检查，甚至预防性修正，以避免二次手术。

该研究的优势在于较大的样本量、对术中测量时点的合理选择以及对多种混杂因素的校正。局限性包括返修事件数量相对较少、合并了两种皮瓣类型以及未考虑血管蒂尺寸等可能影响灌注的因素。未来需要前瞻性研究来验证这些临界值的临床效用。

总之，这项研究为头颈部微血管重建术的精准化管理提供了新思路。将术中客观灌注测量纳入决策流程，有望实现从"事后补救"到"事前预防"的转变，最终改善患者预后并提升医疗效率。