综述：新生儿皮肤：NICU中的屏障功能、免疫及感染预防

《Seminars in Fetal and Neonatal Medicine》：Neonatal skin: barrier, immunity and infection prevention in the NICU

本文系统阐述了新生儿（尤其早产儿）皮肤屏障结构、先天免疫防御及微生物定植的动态发育过程，揭示了新生儿重症监护室（NICU）中皮肤相关性感染的脆弱性机制。通过分析皮肤屏障（如角质层）、抗菌肽（AMPs）及微生物群-免疫互作等关键靶点，提出基于皮肤保护（如润肤剂使用、精准消毒）的感染预防策略，为建立标准化NICU皮肤护理指南提供理论依据。

　　

屏障不成熟、皮肤完整性与疼痛

新生儿最外层的皮肤屏障由复层表皮及其顶部的角质层构成。足月婴儿在出生后数天至数周内即可建立功能完整的屏障，但极早产儿的这一成熟过程显著延迟；在存活极限孕周（约23-25周），角质层可能完全缺失或结构不规则。这种屏障不成熟表现为经皮水分流失增加以及对刺激物和病原体的防护能力下降。对于最不成熟的婴儿，皮肤的高渗透性构成了主要的临床挑战，增加了脱水、电解质紊乱、经皮毒性物质吸收和侵入性感染的风险。值得注意的是，皮肤破损本身也会引发疼痛和炎症反应，这可能通过改变局部细胞因子环境而进一步破坏屏障修复并改变微生物定植。

先天防御：一个脆弱的窗口期

新生儿皮肤的化学防御主要由胎脂及其所含的抗菌肽和蛋白质，以及角质形成细胞、汗腺和皮脂腺分泌的物质所主导。关键效应分子包括防御素、cathelicidins、psoriasin和RNase7。这些分子直接对抗细菌、真菌和病毒，并调节免疫反应。抗菌肽（AMP）的表达遵循发育轨迹。足月婴儿表现出稳健的先天免疫活性，而早产儿，尤其是那些极早产的婴儿，其抗菌肽的表达显著减少且功能受损。这种先天免疫的缺陷，加上屏障薄弱，共同解释了为何早产儿对凝固酶阴性葡萄球菌和念珠菌等常见定植菌引起的侵袭性感染高度易感。

微生物组定植与免疫耐受

经阴道分娩后，早期的定植微生物群落主要反映母体来源，随后在最初几天内转变为以葡萄球菌和棒状杆菌为主的微生物组；剖宫产后，环境暴露对早期微生物组组装的影响更大。分娩方式、母体菌群、围产期抗生素使用、皮肤接触护理、NICU环境以及胎龄都会影响微生物组的演变轨迹。在住院的早产儿队列中，定植通常延迟，微生物多样性降低，并且通常由潜在的致病菌（如金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性菌）主导。然而，皮肤与微生物的相互作用并非单向的。新生儿期是一个关键窗口期，在此期间，皮肤-微生物的相互作用塑造了免疫耐受并影响了长期的免疫发展轨迹。因此，临床护理需要平衡两方面：既要保护脆弱皮肤免受病原体定植和侵入，又要支持有益的微生物暴露以促进健康的免疫编程。

皮肤保护：NICU中预防感染的机会

在早产儿中，侵袭性感染通常由常规定植于完整皮肤的微生物引起。将新生儿皮肤生物学知识转化为临床实践仍然零散，主要是缺乏高质量证据。许多NICU仅遵循最小化、非标准化的皮肤护理指导，而缺乏涵盖预防（例如常规使用润肤剂的作用、最安全的操作消毒、粘合剂选择）以及皮肤损伤治疗的综合性、循证指南。有前景的干预措施包括：使用润肤剂（如葵花籽油）以改善屏障功能并可能减少迟发性脓毒症；优化操作消毒（如氯己定）方案以平衡抗菌效果与皮肤毒性；以及开发微生态制剂以引导有益的微生物定植。然而，许多此类干预措施仍需在精心设计的随机对照试验中进行验证，尤其要关注极早产儿这一最脆弱群体。

未来方向：以新生儿皮肤为改善预后的契机

尽管证据有限，新生儿皮肤护理可能为减少感染提供一条途径。优先事项包括：（1）管理：在抗生素和微生物组管理的同时，控制抗菌消毒剂的暴露（包括药剂、浓度、接触时间、处理表面积、累积剂量）。（2）评估：使用非侵入性评估方法，标准化超越肉眼检查的皮肤评估，并将微生物组/耐药组读数整合到核心结果集中。（3）临床试验：使用标准化结果测量方法（例如经皮水分流失、皮肤pH值、微生物组测序、感染率）来开发和比较产品/方案，重点关注极低出生体重儿。

结论

新生儿皮肤提供了多层次的屏障功能、感觉、先天防御和免疫教育；其在早产儿中的不成熟是导致从脱水到感染等脆弱性的基础，而早期的皮肤-微生物相互作用则塑造了免疫耐受和长期的免疫编程。临床护理必须应对这种双重性，保护脆弱屏障免受破坏和病原性定植，同时支持有益的微生物相互作用。润肤剂、消毒以及损伤预防等干预措施有望降低感染率，但需要更严格的证据来优化方案并改善高危新生儿的预后。最终，将皮肤保护和微生物组管理纳入NICU感染预防的核心，代表着改善新生儿健康的一个尚未被充分开发的机会。