综述：新型抗癌疗法引起的心血管代谢紊乱

《Trends in Cardiovascular Medicine》：Cardiometabolic Perturbations Arising from Treatment with Novel Anticancer Therapies

这篇综述系统阐述了免疫检查点抑制剂（ICIs）和酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）等新型抗癌疗法引起的心血管代谢并发症（如高血糖、血脂异常、甲状腺功能障碍等），揭示了其普遍性、机制及临床管理策略，强调了多学科协作对于早期识别和管理这些长期风险、优化癌症幸存者健康结局的紧迫性。

　　

Abstract

现代癌症疗法，特别是免疫检查点抑制剂和酪氨酸激酶抑制剂，通过更精确的肿瘤靶向显著改善了癌症预后。然而，随着存活率的提高，治疗相关的长期并发症日益受到关注，其中包括一系列心血管代谢紊乱。这些并发症包括高血糖、血脂异常和加速的动脉粥样硬化、甲状腺功能障碍以及肾上腺功能不全，它们显著增加了癌症幸存者的长期心血管和代谢风险。尽管这些并发症可能导致严重的发病率，但其认知和监测往往不足。其毒性机制多样且具有药物特异性，涉及免疫介导的内分泌紊乱、胰岛素抵抗和脂质代谢改变。目前，针对不同治疗类别和临床场景的指南建议仍然有限。本综述综合了关于ICIs和TKIs相关心血管代谢并发症的患病率、机制和临床管理的现有证据，强调了监测和治疗指导方面的关键差距，并提倡采用多学科方法进行早期检测和管理。提高认识和标准化护理路径对于预防可避免的并发症和优化癌症幸存者的长期健康至关重要。

Introduction: Cardiometabolic Perturbations of Anticancer Pharmacotherapies That Go Beyond Cardiotoxicity

免疫检查点抑制剂和酪氨酸激酶抑制剂真正革命性地改变了癌症治疗格局，提高了治疗特异性和生存概率。然而，这些新型靶向抗癌药物在改善癌症结局的同时，其不良心血管代谢效应也成为癌症幸存者面临的重要问题，导致显著的长期发病率和死亡率。许多ICIs和TKIs的分子靶点，如程序性细胞死亡蛋白1、细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4、血管内皮生长因子受体和雷帕霉素机制靶点，都参与调节脂质代谢、葡萄糖稳态和内分泌信号传导。对这些信号通路的干扰可导致严重的高血糖、血脂异常和内分泌异常，增加严重心血管疾病、代谢性疾病和内分泌疾病的风险。

癌症幸存者发生心血管代谢疾病的风险还因癌症、心血管疾病及其共同危险因素之间的相互作用而进一步增加。近期一项横断面研究显示，与无癌人群相比，儿童期癌症幸存者的高血压、血脂异常和糖尿病等心血管危险因素的患病率更高。同样，体重增加、体重指数升高、久坐行为和不良饮食对癌症幸存者尤其不利，增加了心血管代谢疾病的风险。

尽管一些临床学会已发布了关于心血管代谢并发症的指导，但现有建议零散，且在不同药物和临床环境中常常不一致。本综述综合了当前关于ICI和TKI疗法引起的心血管代谢并发症的患病率、病理生理学和临床管理的证据，并强调了需要进一步研究和标准化指导的领域。

Targeted Anticancer Drugs, Diabetes, and Insulin Resistance

抗癌治疗暴露引起的继发性高血糖和糖尿病对癌症幸存者构成显著风险。糖耐量受损既是心血管疾病发生的额外危险因素，也是一种长期的、可能危及生命的代谢并发症。胰岛素抵抗本身与血脂异常（如高甘油三酯血症和高密度脂蛋白胆固醇水平低）、高血压和动脉粥样硬化有关。这些癌症治疗介导的代谢紊乱导致了额外心血管危险因素的出现，加重了幸存者的长期负担。

此外，多项研究表明：i) 既存糖尿病是多种癌症发生的危险因素；ii) 糖尿病是癌症相关死亡率的预后因素；iii) 全球日益增长的肥胖率是糖尿病和癌症共同的强 predisposing 因素。相反，新出现的证据也表明，癌症和癌症治疗是发生糖尿病的主要危险因素。迄今为止最大规模的研究涉及超过50万例在癌症诊断时无糖尿病的患者，结果显示癌症诊断后发生糖尿病的风险增加了30-45%，最高风险出现在癌症诊断后2年，并且在随访期间风险持续升高。这些观察结果强调了理解新型靶向疗法如何干扰代谢稳态的重要性。

Immune Checkpoint Inhibitors

Prevalence and Severity

免疫检查点抑制剂与罕见但极具危害性的免疫相关不良事件相关，最显著的是自身免疫性糖尿病。这种1型糖尿病的亚型由于胰腺β细胞破坏和胰岛素产生平行下降而导致血清血糖快速升高，需要及时识别和医疗干预。自身免疫性糖尿病通常急性表现为暴发性糖尿病，常迅速进展为糖尿病酮症酸中毒，需要紧急识别和干预。糖尿病酮症酸中毒的症状通常在几小时内发展，表现与高血糖相似，包括多饮、多尿、恶心、呕吐、腹痛和疲劳。

自身免疫性糖尿病主要与靶向PD-1/程序性死亡配体1的ICIs相关，例如帕博利珠单抗和纳武利尤单抗，以及阿特珠单抗。高血糖和自身免疫性糖尿病几乎完全与PD-1抑制剂治疗相关。与PD-1抑制剂治疗相关的高血糖发生率各异，从帕博利珠单抗的所有级别高血糖发生率为40-48%，到纳武利尤单抗的<1%不等。伴有糖尿病酮症酸中毒的自身免疫性糖尿病在PD-1抑制剂病例中的报告率为0.4-0.9%。调查自身免疫性糖尿病发生率的研究观察到，诊断的中位时间在完成第一个ICI治疗周期后的7至17周之间。

尽管罕见，但胰岛素不足和抵抗的长期影响仍对癌症幸存者构成潜在的重大问题。建议所有患者在治疗前进行基线空腹血糖评估，无论其发生高血糖的感知风险如何。关于既存糖尿病是否会增加自身免疫性糖尿病的风险，证据尚无定论；然而，高血糖病史可能预示治疗期间血糖控制更差。所有开始ICI治疗的患者应进行基线空腹血糖或HbA_1c检测，对于已有高血糖或糖尿病的患者，在治疗最初1-2个月内应进行更频繁的监测（每周1-2次）。对患者进行识别高血糖和糖尿病酮症酸中毒症状的教育对于减轻急性并发症至关重要。

Postulated Mechanisms

PD-1/PD-L1与自身免疫的关联可能包含自身免疫性糖尿病发生的遗传易感性因素。提出的机制包括：1) 外部触发导致胰岛β细胞应激，通过PD-1激活招募免疫细胞；2) 宿主暴露于PD-1/PD-L1抑制剂被认为会放大或增强免疫细胞向胰腺的募集，导致β细胞破坏。

根据irAE的表现，可能需要额外使用口服糖皮质激素或免疫抑制剂进行治疗。糖皮质激素也可能与其他抗癌药物联合用于治疗神经系统恶性肿瘤等癌症。大多数irAE（内分泌起源者除外）可以通过糖皮质激素疗法（即泼尼松）有效管理，并在4-6周内缓慢减量。事实上，在一项针对转移性黑色素瘤或非小细胞肺癌患者的帕博利珠单抗I期试验中，大多数高血糖事件是由同时使用皮质类固醇引起的，而非ICI使用所致。

Tyrosine Kinase Inhibitors

Prevalence and Severity

TKIs对血糖控制的影响因治疗药物而异。报告确立了TKI起始后高血糖和低血糖的混合关联。大多数高血糖病例与尼洛替尼相关。基线糖尿病和糖尿病前期以及年龄>60岁已被确定为TKI治疗（尤其是尼洛替尼）发生高血糖的危险因素。有趣的是，基线血脂异常被确定为伊马替尼治疗后发生高血糖的危险因素。一项前瞻性多中心研究调查了无已知糖尿病的慢性髓系白血病患者中的TKI疗法。与基线相比，接受尼洛替尼治疗的患者中有74.5%在3个月和12个月时空腹血糖显著升高。重要的是，72.5%的患者在3个月和12个月时的空腹胰岛素水平也较基线显著升高。一项对接受尼洛替尼或伊马替尼治疗的新诊断CML患者进行的五年随访试验数据显示，约50%的尼洛替尼接受者和31%的伊马替尼接受者经历了血糖恶化或新发升高。

有趣的是，舒尼替尼反而可能诱发严重的低血糖。现有文献指出，舒尼替尼可能实际上降低了胰岛素的清除率，可能导致胰岛素过量暴露和随后的低血糖。

Postulated Mechanism

TKIs改变血清葡萄糖的分子机制同样可能取决于药物及其靶向的蛋白激酶。mTOR通路抑制可能降低细胞对胰岛素的敏感性，减少葡萄糖转运和糖原合成，并增加糖酵解。mTOR的显著抑制也可能影响胰腺β细胞的活力。体外观察表明，在抑制血小板衍生生长因子受体后，核因子k-B的激活会导致β细胞凋亡。通过色瑞替尼等药物进行的间变性淋巴瘤激酶抑制，可能通过阻断胰岛素样生长因子1受体引起高血糖。IGF-1R与负责胰岛素依赖性葡萄糖转运的胰岛素受体具有部分结构同源性。TKIs对胰岛素受体的脱靶效应可能解释了ALK抑制剂诱导胰岛素抵抗和随后高血糖的原因。同样，应向接受TKIs作为抗癌方案一部分的患者提供充分教育，以识别高血糖的体征和症状。

Anticancer Drugs, Dyslipidaemia, and Atherosclerosis

血脂异常是心血管疾病发生的公认危险因素，通过动脉粥样硬化斑块形成导致血管并发症。抗癌疗法继发的血脂异常和动脉粥样硬化发生率增加，因此为患者在癌症旅程中增加了额外的心血管危险因素。

Immune Checkpoint Inhibitors

Prevalence and Severity

一项安全性荟萃分析确定，ICI治疗显著增加了血脂异常和加速动脉粥样硬化的风险。一项回顾性研究强调了对接受ICIs的患者增加动脉粥样硬化疾病监测的必要性。研究团队观察了接受帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、阿特珠单抗或伊匹木单抗治疗的癌症患者中急性血管事件的发生率。在引入ICI后6个月内（无论是单药治疗还是与化疗联合），急性血管事件的发生率与单独接受化疗的对照组相似，发生在2.6%的患者中。有趣的是，一些观察性研究表明，高胆固醇血症的出现可能与肿瘤对ICI治疗的反应改善相关，可能反映了有效的免疫激活。然而，由于肿瘤进展依赖于对宿主生理免疫系统的阻断，代谢紊乱可能表明无法控制如动脉粥样硬化之类的慢性炎症状况。

Postulated Mechanisms

PD-1似乎在下调促动脉粥样硬化性T细胞通路中起关键作用。动物模型显示，在缺乏低密度脂蛋白受体和PD-1的小鼠中，CD4⁺和CD8⁺T细胞显著浸润。在PD-1被阻断后不久就观察到动脉粥样硬化发病机制的加剧和加速，这些小鼠在5周内出现可见病变。有趣的是，LDL-R(-/-)PD-1(-/-)小鼠也表现出恶化的高胆固醇血症。对11例接受ICI治疗的癌症患者的心脏尸检结果与未暴露于ICI的受试者相匹配，以比较冠状动脉粥样硬化斑块的炎症浸润。虽然观察到动脉粥样硬化斑块中CD3⁺、CD8⁺或CD68⁺细胞数量无显著差异，但CD3⁺:CD68⁺比率增加，导致6/11患者出现淋巴细胞为主的炎症。这与通常存在于动脉粥样硬化斑块中的巨噬细胞为主的炎症形成对比。

Tyrosine Kinase Inhibitors

Prevalence and Severity

TKI治疗与血脂谱的轻度但潜在显著的升高甚至降低有关，这取决于特定的TKI。现有证据表明，血脂异常主要与尼洛替尼相关，而非其他TKIs。在接受尼洛替尼治疗的慢性期CML患者中，具有“非最佳”LDL-C水平的患者比例从48.1%增加到暴露三个月后的88.9%。基线至治疗三个月期间观察到平均总胆固醇显著增加0.45 g/L。在一项对836例新诊断CML患者进行的5年随访中，与伊马替尼相比，服用尼洛替尼的患者 clinically relevant 的TC和LDL-C升高更常见。在一项针对155例因转移性肾细胞癌服用TKIs的患者的研究中，Song等人发现55%的患者出现高脂血症，其中舒尼替尼、帕唑帕尼、索拉非尼和法米替尼的发生率分别为68%、78%、27%和62%。

相反，一些研究表明伊马替尼似乎改善了暴露于该药物者的血脂谱，这可能实际上赋予额外的血管保护特性。伊马替尼的降TC和甘油三酯特性在停药后持续了数月。

有趣的是，TKI暴露对动脉粥样硬化疾病的发展表现出矛盾的影响。抗EGFR TKIs已证明既有促动脉粥样硬化作用，也有抗动脉粥样硬化作用。阿西替尼对VEGFR的阻断导致心肌梗死发生率从治疗头6个月的0增加到治疗2年后的5%，尽管在ApoE^?/? Fbn1^{C1039G +/?}小鼠中使用阿西替尼的基础实验观察到斑块内血管生成减弱和斑块失稳定化。通过联合疗法进行的BRAF/MEK抑制，在接受维莫非尼和考比替尼治疗的患者中MI发生率为0.4%，在接受恩考芬尼和比美替尼治疗的患者中为1%。

因此，TKIs的净心血管代谢效应是高度药物特异性的，反映了与脂质和葡萄糖代谢通路的靶上和脱靶相互作用。

Postulated Mechanisms

与抗EGFR TKIs相关的促动脉粥样硬化发病机制可能通过泡沫细胞形成、促进巨噬细胞产生炎症介质以及动脉粥样硬化血管中粘附分子的表达来实现。脂肪生成基因（如Srebp1, Lpin1, 和Ppar-γ）的下调，以及脂肪因子表达的减少，是尼洛替尼介导的血脂异常的相关致病机制。目前，VEGFR靶向TKIs改变血脂谱的病理生理机制尚不清楚。伊马替尼可能通过调节PDGFR信号传导和LDL受体磷酸化来改善血脂谱，减少脂毒性和增强外周胰岛素敏感性。

Anticancer Drugs and Other Endocrine Complications

靶向抗癌疗法日益被认识到会引起免疫相关的内分泌毒性。这些毒性可能破坏激素轴，最常见的是甲状腺、垂体和肾上腺，导致显著的心血管代谢后果。因此，对暴露于靶向抗癌药物者进行这些并发症的监测变得势在必行。

Immune Checkpoint Inhibitors

Prevalence and Severity

与ICIs相关的内分泌异常发生率差异很大。研究报告有5-20%的患者经历内分泌相关的irAEs；然而，大约10%被认为具有临床意义。

甲状腺异常是ICIs常见且记录详尽的内分泌irAE，发生在6-20%的接受ICIs的患者中。在接受抗PD-1抗体的患者中，甲状腺功能异常的报告率高达40%，并且几乎是抗PD-L1抗体唯一相关的内分泌并发症，发生率为6-11%。接受CTLA-4抗体的患者甲状腺功能障碍的报告率在1-7%之间。一项系统评价探讨了甲状腺功能亢进和减退的发生率。在所有甲状腺异常中，甲状腺功能减退似乎是最常见的并发症，总体发生率估计为6.6%。ICI方案之间存在统计学显著差异，预测的甲减发生率从伊匹木单抗的3.8%到联合疗法的13.2%不等。PD-1和PD-L1抑制剂之间的甲减发生率无显著差异，纳武利尤单抗和帕博利珠单抗之间也无实质性差异。

同一研究中，甲状腺功能亢进的总体发生率估计为2.9%，不同ICIs之间存在统计学显著差异，范围从PD-L1抑制剂的0.6%到联合疗法的8.0%。纳武利尤单抗和帕博利珠单抗之间的甲亢发生率观察到显著差异。ICI的剂量不影响甲减或甲亢的发生率。一项涉及19,922名患者的文献综述描述了ICI间发生率的变异性，确认甲减是ICI治疗后继发的最常见甲状腺异常。鉴于甲状腺功能障碍的频率和常常亚临床表现，在ICI治疗期间常规监测甲状腺功能至关重要。

垂体炎似乎是更常描述的与抗CTLA-4药物相关的irAE，发生率可变，范围为0至17.4%。它与抗PD-1药物的关联较少，发生率可变<1%。研究表明垂体炎通常出现在ICI起始后2-3个月，中位 onset 为9-9.5周，男性比女性更常见。一项对VigiBase不良事件数据库的回顾性观察研究观察了由ICIs引起的垂体不良事件。在6,089例与ICIs相关的内分泌事件中，1144例（18.8%）与垂体相关。ICI特异性垂体炎的报告数量为835例，而整个数据库中垂体炎的报告为897例。此外，抗CTLA-4 ICI（伊匹木单抗）的年报告发生率显著高于抗PD-1和抗PD-L1 ICI。接受伊匹木单抗的患者垂体炎比例最高，其次是纳武利尤单抗和伊匹木单抗+纳武利尤单抗联合疗法。与抗PD亚组相比，垂体炎与抗CTLA-4的关联更强。

Postulated Mechanisms

ICIs诱导垂体炎和甲状腺功能障碍的确切致病机制目前未知。垂体中CTLA-4的表达被认为是介导前垂体炎伴继发性肾上腺功能不全和/或中枢性甲减的原因。据推测，抗CTLA-4药物 notorious 用于激活针对未命名垂体抗原的自身免疫通路。先前研究表明，CTLA-4表达存在于小鼠和人类垂体中。在反复注射抗CTLA-4单克隆抗体后，研究团队还观察到在伊匹木单抗诱导的垂体炎后，形成了识别血清促甲状腺激素细胞、促肾上腺皮质激素细胞和促性腺激素细胞的垂体自身抗体。

抗甲状腺抗体在ICI诱导的甲状腺功能障碍中的作用仍不清楚。CTLA-4基因内的多态性变异先前已被推测会增加各种自身免疫性疾病的可能性，包括格雷夫斯病和桥本甲状腺炎。一些研究表明，甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体的升高可能作为ICI诱导的甲状腺功能障碍的指标。然而，也存在其他 instances 的ICI诱导的甲状腺功能障碍，在甲状腺功能测试异常时并未出现抗甲状腺抗体升高。一种可能的解释是，ICI治疗继发的甲状腺功能障碍可能并非由甲状腺自身抗体引起，或者存在未被测量的致病性甲状腺自身抗体。

Tyrosine Kinase Inhibitors

Prevalence and Severity

大约20%接受TKI治疗的患者出现甲状腺功能异常。虽然被认为是TKIs的可控副作用，但 improper 检测和纠正可能对患者造成显著的代谢后果。TKI引入后的新发甲减也可能 preceded by 一段甲状腺毒症期。甲减发生率报告差异很大；舒尼替尼为20-85%，索拉非尼为18-38%。总体而言，甲减与舒尼替尼关联更密切。一项系统评价和发生率分析纳入了6,678名接受舒尼替尼作为癌症治疗一部分的患者。在所有级别甲减事件分析中，6,660名患者符合条件。所有级别甲减发生率为504/6660（9.8%），但异质性检验显著。与甲减相比，甲亢是TKIs不常见的irAE。一项对22项研究的文献综述汇集了1498名受试患者，发现47名患者（3.14%）在其癌症治疗过程中出现甲亢。

目前调查TKI治疗背景下肾上腺功能不全的证据有限。舒尼替尼在大鼠和猴子中的临床前试验显示，药物暴露后出现肾上腺皮质肥大、炎症充血、出血或坏死。然而，在临床试验期间未有临床肾上腺功能不全的报告。对接受一个或多个周期舒尼替尼治疗的336名患者进行CT或MRI扫描，未发现肾上腺出血证据。此外，对400名基线水平正常的患者进行促肾上腺皮质激素刺激试验，在舒尼替尼治疗期间未出现任何生化异常。

Postulated Mechanisms

TKIs引起肾上腺毒性的病理生理机制根据抗癌治疗中使用的特定药物而异， creating a spectrum of 甲状腺功能异常表现。现有文献提示TKI诱导的甲减具有血管起源。舒尼替尼等VEGF抑制剂的抗血管生成效应可能与其对高度血管化的甲状腺的抗VEGF作用有关。VEGFR2、VEGFR3、VEGFR1和PDGFR的抑制可能损害甲状腺血管化并诱导缺血性甲状腺炎状态。先前的甲状腺毒症期和过度的甲状腺激素释放可能归因于滤泡破坏，随后耗竭了甲状腺的相关激素。

一项研究报告称，在接受伊马替尼治疗的甲状腺切除患者中，通过增加T4需求使稳定的甲减恶化。然而，这种甲减表现并不出现在甲状腺完整的患者中。这可能是由3型脱碘酶活性增加介导的，导致甲状腺激素外周灭活增强，以及 monocarboxylate transporter 的剂量依赖性抑制。

Recommendations for the Management of Cardiometabolic Complications

已发布的指南和专家意见声明为临床医生管理抗癌治疗继发的心血管代谢紊乱提供了有限且偶尔不一致的指导。

目前，ICI诱导的动脉粥样硬化的管理相当新颖，没有相关的指导供医疗从业者遵循。现有证据表明，他汀类药物的使用与ICI暴露后动脉粥样硬化斑块进展减少相关。研究表明，尽管ICI治疗后主动脉斑块体积显著更高，但他汀类药物改善了斑块进展。然而，没有足够证据表明随后心血管事件的减少。虽然他汀类药物的作用已被提议作为管理ICI诱导的动脉粥样硬化的适当方法，但尚无高质量的前瞻性研究专门证明他汀类药物在这些患者中的疗效和安全性。

同样，在ICI治疗期间和之后没有标准化的血糖监测计划。所有学会指南都提出了基线和连续HbA_1c和随机血糖监测的一般建议，但测量时间点的情况不一致。2021年的指南更新提供了一些关于血糖监测时间点的指导。该指南建议在诱导期每个治疗周期进行血糖水平评估，持续12周，之后至少前6个月每3-6周一次。指南还提到了监测胰腺抗体的一般建议，尽管缺乏一致建议。由于与ICI诱导的DM相关，通常推荐监测抗GAD65、抗ZnT8和抗IA-2胰腺抗体。

对于ICI诱导的甲状腺irAEs的管理有更多的指导，因为甲状腺功能障碍的发生相当常见。欧洲肿瘤内科学会提议在ICI治疗期间每3-6周监测甲状腺功能。大多数有症状的甲状腺毒症病例可以通过β受体阻滞剂充分管理，但建议暂停ICI，直到症状缓解且患者临床稳定。长期左甲状腺素替代是随后甲减管理的主要手段，一些指南建议当TSH升高超过10 mIU/L时开始治疗。

对于TKI诱导的心血管代谢后遗症的管理，现有的学会发布指南很少，大多数建议通过专家意见提供。这表明需要进一步合作，为负责护理接受TKIs作为癌症治疗一部分的患者的临床医生制定指南。专家共识对于TKI继发血脂异常的管理意见不一，这取决于选择的治疗药物。专家建议TKI诱导的血脂异常可以通过他汀类药物治疗良好管理，并且在抗癌治疗停止后通常是可逆的。专家推荐采用预防性方法使用他汀类药物和阿司匹林，特别是对于BCR-ABL抑制剂，因为它们增加动脉粥样硬化风险。

相关机构承认TKI继发高血糖的可能性，并建议无论血糖状态如何开始抗癌治疗。如果在TKI治疗期间两次单独出现>12mmol/L的高血糖，建议使用格列齐特40mg每日一次，只要没有其他禁忌症。

先前研究表明，高血压、糖尿病、既存心房颤动和缺乏他汀类药物治疗是接受贝伐珠单抗治疗的各种癌症类型患者心血管住院的统计学危险因素。然而，尽管有这种认识，但有癌症史的患者缺乏关键心脏保护药物的适当处方，包括他汀类药物、抗血小板药物、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂和β受体阻滞剂。因此，未来的指南应更加强调代谢并发症与心血管危险因素或疾病存在之间的相互作用。

Perspectives and Future Directions

癌症幸存者中治疗相关毒性负担的扩大，特别是心血管代谢并发症，需要同步制定结构化的监测和管理策略。管理日益增多的抗癌疗法继发并发症的方法，需要同步制定和实施监测心血管功能障碍早期阶段的策略，以及及时实施最小化对患者心血管和代谢危害的策略。正如所强调的，在为接受靶向抗癌治疗的人提供心血管代谢后遗症的监测和管理的基线建议方面，特别缺乏共识指南。未来的研究应有助于制定循证指南，以帮助临床医生更好地管理接受靶向抗癌治疗的人的心血管代谢疾病和危险因素。

与心血管功能障碍相关的抗癌疗法数量之多，要求为癌症患者建立多学科心脏肿瘤团队，利用各卫生专业的不同优势，为癌症护理提供整体方法。药剂师可以在多学科心脏肿瘤团队中发挥关键作用，提供药物重整、毒性监测和患者教育方面的专业知识，以支持肿瘤学、心脏病学和初级保健之间的无缝衔接。我们先前已证明，因心血管疾病住院的患者在护理过渡期间对药剂师主导服务的参与不足。药剂师可以通过药物重整和审查确保护理的连续性，因为患者过渡回社区环境。任何发现或不一致之处可以适当地与初级保健沟通，从而改善患者癌症旅程中心血管代谢危险因素的持续管理。为了满足当今癌症幸存者的复杂需求，心脏肿瘤学必须超越器官特异性护理。对主动、多学科模型和循证路径的战略投资对于减轻可预防的心血管代谢危害和保持长期健康结果至关重要。

总之，接受ICIs和TKIs的患者中心血管代谢并发症负担的不断增加，要求癌症护理模式发生转变。除了识别指南差距和监测缺陷外，我们必须转向整合的、多学科的方法，在癌症治疗之前、期间和之后主动管理代谢风险。药剂师和专职医疗人员代表了一个未开发的机会，可以加强这种连续性，特别是在护理过渡期间。未来的努力现在必须集中于产生前瞻性证据，将心血管代谢终点纳入肿瘤学试验，并实施统一的护理路径，以确保新型癌症疗法的益处不会被可预防的长期危害所破坏。