综述：前列腺癌分级：最新进展

《Ultrasound in Medicine & Biology》：Prostate Cancer Grading: An Update

这篇综述系统更新了前列腺癌诊断与分级的临床进展，重点阐述了多参数磁共振成像（mpMRI）和增强超声等影像技术在临床显著前列腺癌（csPCa）检测中的核心作用，比较了经直肠（TR-Bx）与经会阴（TP-Bx）活检路径在安全性及检出率方面的最新证据，并探讨了靶向活检与系统活检的联合策略价值，为临床实践提供了循证指导。

　　

关键点

前列腺成像技术，特别是多参数磁共振成像（mpMRI）或增强超声，已成为改善临床显著前列腺癌检测的核心手段。多数经直肠活检（TR-Bx）可在单剂量抗生素预防下进行，而大多数经会阴活检（TP-Bx）甚至可以在不使用抗生素预防的情况下进行。TR-Bx和TP-Bx两种活检路径在检测前列腺癌方面具有相似的安全性和有效性。

癌症检测

通过对前列腺切除标本的详细分析，临床显著癌灶的位置主要被定位在侧方外周带，这促使研究者建议获取更多侧方导向的样本。这引发了对不同活检模板（重点关注穿刺针数和位置）的更正式评估。例如，一种12针的系统性活检方案被提出，它在标准6针活检的基础上进行了扩展。

超声成像

多项研究证实，单纯的灰度超声特征不足以用于前列腺癌检测。虽然多普勒超声被评估用于改善可疑病灶的特征描述，但多普勒引导活检的结果好坏参半。近期数据显示其汇总敏感性低于50%。

MRI靶向活检与系统性活检

随着病灶靶向前列腺活检在癌症检出率方面的改善，系统性（随机、非靶向）活检样本的必要性受到质疑。研究表明，MRI靶向活检能显著增加格里森分级（GG）大于3级前列腺癌的检出，并减少GG 1级癌的检出。重要的是，有8.8%的确诊患者其临床显著癌仅由系统性活检发现，这凸显了联合两种方法的潜在价值。

感染并发症

活检后感染的机制与氟喹诺酮类耐药大肠杆菌比率的增加以及直肠细菌可能转移至前列腺有关。感染的定义存在异质性，研究中对感染的定义各不相同。感染并发症的发生率是评估活检路径安全性的关键指标。

经直肠与经会阴前列腺活检

过去十年中TP-Bx的出现，主要源于研究报告其相较于TR-Bx程序有更高的csPCa检出率和更低的感染率。TP-Bx的潜在优势似乎合理，因为它避免了直肠细菌，且穿刺针道与外围带平行（图2）。这导致一些专家支持TP-Bx并放弃TR-Bx。然而，几项随机临床试验表明，两种方法在并发症发生率和癌症检出率方面相似。

未来方向

虽然mpMRI预活检后进行靶向活检被视为标准护理，但其在不同地区的普及度仍有限。未来，增强超声技术（如高分辨率超声或对比增强超声）可能以更具成本效益的方式改善靶向活检的可及性。双参数MRI（bpMRI）可能会更频繁地使用，因为它似乎足以以及时且经济有效的方式识别可疑病灶以供靶向活检。

临床护理要点

高分辨率超声或双参数MRI（bpMRI）可替代多参数MRI（mpMRI），以经济有效的方式改善靶向活检的可及性。对于大多数接受初次前列腺活检的健康男性，除靶向样本外，系统性前列腺活检样本是有用的。多项随机临床试验表明，经直肠和经会阴前列腺活检的并发症发生率和癌症检出率相似。在办公室环境下进行的经会阴前列腺活检是一种可行的选择。