电针结合运动治疗老年人肌肉减少症：一项随机、对照、评估者盲法的试验方案

《Clinical Interventions in Aging》：Electroacupuncture Plus Exercise for Sarcopenia in Older Adults: Protocol for a Randomized, Controlled, Assessor-Blinded Trial

肌少症老年患者联合电针与标准化锻炼改善步行能力的随机对照试验研究。本研究纳入65岁以上肌少症患者122例，随机分为电针联合锻炼组（n=61）和锻炼对照组（n=61）。两组均实施12周奥塔戈运动计划，实验组额外接受针对下肢肌松懈的电针治疗（刺激频率2Hz，主穴大溪、伏兔、阳陵泉、足三里）。主要终点为四肢骨骼肌质量（ASMM）变化，次要终点包括短程生理功能测试（SPPB）、6分钟步行距离、踝围及膝关节屈伸肌力等。研究将评估电针联合锻炼的疗效及安全性，为肌少症干预提供循证依据。

　　随着全球老龄化进程的加快，与衰老相关的肌肉减少症（sarcopenia）已成为一个日益严重的公共卫生问题。肌肉减少症不仅影响老年人的日常活动能力，还可能导致跌倒、功能退化以及生活质量下降，因此寻找有效的治疗手段显得尤为重要。目前，传统的治疗方式如抗阻训练和营养支持在改善肌肉质量和力量方面具有一定效果，但在存在多种合并症的老年患者中，这些方法的疗效有限。为了解决这一问题，研究者开始探索将电针（electroacupuncture, EA）与标准化运动疗法相结合的治疗策略，以期在改善行走能力及其他功能指标方面取得更好的效果。

本研究是一项随机、对照、评估者盲法的临床试验，旨在评估电针联合标准化运动疗法对肌肉减少症老年患者的功能性改善效果，尤其是行走能力。研究将招募122名符合标准的参与者，并按照1:1的比例随机分配至实验组和对照组。实验组接受电针治疗结合标准化运动方案，而对照组仅接受标准化运动方案。所有参与者将进行为期12周的治疗，并在之后进行12周的随访。本研究严格遵循《标准方案项目：干预性试验推荐》（SPIRIT）和《临床试验中针灸干预的报告标准》（STRICTA），以确保研究的透明度和方法学的严谨性。

在研究设计方面，考虑到肌肉减少症的多样性，采用分层随机分配的方式，将参与者根据其诊断亚型分为两类：一类是肌肉质量下降且握力减弱，另一类是肌肉质量下降但运动能力受损。这种分层方法有助于确保不同亚型患者在治疗组中的均衡分布。在随机分配过程中，使用计算机生成的随机数序列，并采用不同大小的随机块，以保证治疗组之间的分配平衡。此外，为确保分配的隐蔽性，采用连续编号、不透明、密封的信封方式，由研究助理在完成基线评估并正式入组后打开，从而防止评估者提前知晓分组信息。

在盲法方面，由于干预本身的特点，针灸师和参与者无法进行盲法，但评估者和数据分析师将保持盲法状态。为维持盲法，参与者被明确告知不要向评估者透露其治疗分组情况。评估者将在与干预实施地点不同的房间进行评估，所有参与者资料将去标识化并使用唯一编号进行编码。此外，评估者在每次评估时将收到提醒，避免询问参与者的治疗情况。统计分析也将使用编码后的分组信息进行，以确保统计师的盲法状态。

在干预流程方面，实验组将接受电针治疗结合标准化运动方案。使用的针灸针长度为40毫米，直径为0.3毫米，由苏州医疗器械公司生产。电针治疗使用SDZ-II电子针灸设备，电极将连接至选定的针灸穴位，以提供稀疏波刺激，频率为2 Hz，电流强度逐渐增加至每个参与者所能耐受的最高水平。每次电针治疗持续30分钟，每两天进行一次治疗，与标准化运动方案相结合，持续12周。所有电针治疗由同一名具有至少五年临床经验的注册针灸师进行，以确保治疗的一致性和标准化。

标准化运动方案（Otago Exercise Program）已被广泛验证，能够有效改善老年人的下肢肌肉力量、平衡能力，并降低跌倒风险。该方案包括一个5分钟的热身阶段，进行轻柔的拉伸和关节活动范围训练；20分钟的强化阶段，包括渐进抗阻训练，如深蹲、脚跟抬起、脚趾抬起、膝关节伸展和髋关节外展；5分钟的平衡训练阶段，包括单腿站立、并脚站立和脚跟-脚趾行走；以及5分钟的放松阶段，进行轻柔的拉伸。为了确保运动技术的正确性和参与者的依从性，所有参与者将在入组前接受一名合格物理治疗师的一对一指导，并获得详细的运动手册和记录日记，用于跟踪其运动情况。每周还将通过电话与参与者联系，以监督其依从性并解答任何疑问。

在营养评估方面，研究期间将通过基线、第6周、第12周和第24周的3天饮食记录，监测参与者的饮食摄入情况。营养状况将通过人体测量指标和基本生化参数（如白蛋白和前白蛋白）进行评估。参与者将被建议保持其常规饮食习惯，并避免在研究期间开始新的营养补充。

在研究结果的评估方面，将分四个时间点进行：基线（随机化前）、第6周（治疗中期）、第12周（治疗结束）和第24周（12周随访结束）。主要评估指标为四肢骨骼肌肉质量（Appendicular Skeletal Muscle Mass, ASMM），该指标是肌肉减少症的核心诊断标准之一，并且可以通过客观手段测量肌肉质量的变化。ASMM将通过双能X射线吸收测定法（Dual-energy X-ray Absorptiometry, DXA）进行评估，参与者将由同一技术人员进行标准化全身扫描，以减少测量误差，ASMM将计算为四肢的瘦体重总和，以千克为单位进行报告。

次要评估指标包括简明身体功能电池（Short Physical Performance Battery, SPPB）、起立行走测试（Timed Up and Go, TUG）、6分钟步行测试距离（6-Minute Walk Test, 6MWT）、小腿围、握力和膝关节屈伸力量。SPPB是一个综合评估下肢功能的指标，包括平衡、步速和椅子起立能力，评分范围为0至12分，分数越高表示身体功能越好。TUG测试衡量参与者完成标准移动任务所需的时间，包括从椅子上站起来、行走3米、转身、返回并坐下，时间越短表示移动和平衡能力越好。6MWT是评估老年人行走能力的可靠和有效方法，参与者被要求在6分钟内尽可能多地行走，记录总距离。小腿围的测量将在参与者坐姿、膝关节弯曲90度时进行，使用非弹性软尺测量最大周长。握力的评估将使用手持测力计进行，参与者坐位、肘关节弯曲90度时进行三次连续测试，取最大值。虽然本研究的运动干预主要针对下肢肌肉，但握力作为次要评估指标，具有重要价值：一方面，它是评估整体肌肉力量和肌肉减少症严重程度的常用指标；另一方面，它有助于了解干预可能带来的系统性影响；此外，它还可以与现有的标准值和其他研究进行比较，增强研究结果的临床相关性和可解释性。

在安全性评估方面，研究将持续监测不良事件（Adverse Events, AEs）。每次治疗和随访评估时，参与者将被明确询问是否有新的或加重的症状。与针灸相关的不良事件包括难以忍受的疼痛、淤血、出血、皮肤过敏以及出汗、晕厥或头晕等症状。所有不良事件将记录在病例报告表中，研究人员将详细记录治疗措施、范围、持续时间和发生日期。如果出现严重的不良事件，研究者将向浙江大学医学院附属第三医院的伦理委员会报告，伦理委员会将决定是否终止相关参与者的治疗，并进行每三个月一次的审计。

为提高干预依从性，研究将采取一系列措施。参与者可以在研究过程中报告其个人感受，并获得适当的反馈以改善其对干预的依从性。定期随访将有助于促进参与者的依从性。为提高依从性，参与者将获得治疗日记，记录其在家进行的运动情况，并每周通过电话与研究者联系，以解决任何问题。此外，研究还将提供交通补贴，以方便参与者参加门诊治疗。参与者将被要求保持其常规饮食习惯，并避免在研究期间开始其他运动计划。

在质量控制方面，所有研究人员将在研究开始前接受全面的培训，确保他们理解研究方案、标准化评估程序和数据记录要求。所有测量仪器将定期校准，以确保测量的准确性。为了保持一致性，尽可能由相同的评估人员对同一参与者进行评估。数据质量将通过多种措施加以保障，包括由独立人员在标准化病例报告表上记录数据，并定期进行数据审计。数据管理团队将验证数据的真实性，并处理任何数据质量问题。

在样本量估算方面，研究基于主要评估指标四肢骨骼肌肉质量（ASMM）进行计算，并使用PASS 15软件。根据初步数据，预期治疗后12周两组之间的ASMM差异为0.5千克，总体标准差为0.9千克。假设显著性水平α为0.05（双侧），统计功效β为0.10（即统计功效为90%），每组需要至少54名参与者。考虑到可能的脱落率，保守估计为15%，因此将招募总计122名参与者（每组61名）。该样本量足以检测出两组之间具有临床意义的差异。

在统计分析方面，主要分析方法将遵循意向治疗（Intention-to-Treat, ITT）原则，对所有随机分配的参与者进行分析，无论其是否完全遵守了治疗方案。此外，还将进行符合治疗（Per-Protocol, PP）分析，仅对完成至少80%治疗课程的参与者进行分析。基线特征和结果指标将使用描述性统计方法进行总结，连续变量以均值±标准差表示，分类变量以频率和百分比表示。纵向数据将使用混合效应模型进行分析，固定效应包括治疗组、时间点以及治疗组与时间点的交互作用，随机效应为参与者个体。缺失数据将使用多重插补技术进行处理。子组分析将探讨不同年龄组、性别和基线肌肉减少症严重程度下的治疗效果。统计分析将在IBM SPSS 26.0软件中进行，显著性水平设定为p < 0.05（双侧）。

本研究的开展具有重要的临床和研究意义。首先，针灸穴位的选择基于传统中医理论和现代解剖学知识，例如ST31（大敦）、ST32（伏兔）、GB34（阳陵泉）和ST36（足三里），这些穴位与下肢肌肉功能密切相关，为治疗提供了坚实的理论基础和临床相关性。其次，标准化的电针治疗和Otago运动方案确保了治疗的统一性和一致性，为比较电针的附加效果提供了可靠的对照条件。此外，全面的评估指标包括客观的身体功能测量和患者报告的结果，有助于全面评估干预的治疗效果。同时，研究人员的全面培训、评估程序的标准化和测量仪器的定期校准进一步提高了研究结果的可靠性和有效性。研究对SPIRIT和STRICTA指南的严格遵循也确保了研究的透明度和方法学的严谨性。

如果研究结果表明电针联合运动疗法在改善肌肉减少症老年人的行走能力和其他功能指标方面有效，那么这将对临床实践产生重要影响。电针可以被视为一种有效的辅助疗法，用于增强运动和营养干预的效果。特别是在那些对整合医学越来越感兴趣的情境下，这一发现可能对更广泛的临床实践产生影响。此外，本研究还将为未来关于电针在肌肉骨骼疾病中应用的证据体系做出贡献。研究结果将有助于未来研究确定电针在肌肉减少症及其他与年龄相关的疾病中的最佳参数，例如穴位选择、刺激频率和强度。后续研究还可能探讨电针与运动疗法之间的剂量-反应关系、最佳治疗时长以及与其他干预措施（如营养补充）的潜在协同效应。

此外，研究结果可能激发进一步的机制研究，以探讨电针在治疗肌肉减少症中的潜在作用。已有研究提出，电针可能通过影响肌肉蛋白合成、炎症反应和肌因子分泌等机制来改善肌肉减少症，但这些机制仍不完全明确，特别是在与年龄相关的肌肉减少症背景下。因此，未来的研究需要进一步探索这些机制，以全面理解电针的作用原理。

尽管本研究具有一定的优势，但也存在一些局限性。首先，由于缺乏安慰剂对照组，无法完全排除安慰剂效应，但这种设计选择反映了研究的实用性，即比较电针与标准运动治疗的疗效。其次，由于治疗方案的差异，研究无法对参与者和针灸操作者进行盲法，但评估者将保持盲法状态，并且评估结果由第三方保密进行，以减少主观影响。第三，由于资金限制，12周的干预和随访时间虽然较长，但可能不足以观察到最大的治疗效果，特别是肌肉质量的变化。因此，未来可能需要进行更长期的研究，以评估电针在治疗肌肉减少症中的潜在效果。最后，本研究的参与者来自中国的一个特定地理区域，这将限制研究结果在其他具有不同人口特征或对针灸文化态度不同的国家的推广。因此，未来需要进行多中心或国际性的研究，以验证本研究结果的外部适用性。

综上所述，肌肉减少症作为与衰老相关的疾病，对老年人群体，尤其是中国等快速老龄化的国家，构成了巨大的公共卫生负担。因此，识别有效的干预措施是重要的研究方向，具有显著的临床和社会意义。本研究将提供有关电针与运动联合使用在改善肌肉减少症老年人行走能力和其他功能指标方面的关键信息。研究结果可能为临床实践提供新的治疗选择，并在不同治疗环境中（如门诊康复中心或社区健康项目）提供结构化的多模式治疗方案，同时结合营养咨询。此外，通过本研究的开展，为未来关于电针如何影响肌肉健康的生物机制研究奠定基础，从而更全面地理解其作用原理。