每周一次的超低分割放射治疗用于乳腺癌：来自单一机构真实世界队列的研究结果

《The Breast》：Once-Weekly Ultra-Hypofractionated Radiation Therapy for Breast Cancer: Outcomes from a Single-Institution Real-World Cohort

老年及共病患者术后每周一次超分割全乳放疗（28.5-32.5 Gy）临床效果观察，3年局部控制率98.7%，总体生存率90%，28.5 Gy方案纤维化更少。

　　本研究探讨了一种针对老年及合并症患者的早期乳腺癌患者，采用每周一次的超分割放疗方案（WBRT）进行术后治疗的临床效果。这一研究的重要性在于，它覆盖了真实世界中的广泛患者群体，包括那些接受了乳房切除术或需要区域淋巴结照射的患者，而这些患者在以往的临床试验中往往被忽视。研究结果显示，这种每周一次的超分割放疗方案在治疗依从性、局部控制率以及生存率方面均表现出色，同时具有较低的并发症发生率。这些发现为老年及合并症患者的乳腺癌治疗提供了新的视角，也为临床实践中的治疗决策提供了支持。

### 乳腺癌的普遍性与术后放疗的重要性

乳腺癌是全球女性中最常见的恶性肿瘤之一，尤其在老年女性中发病率较高。根据相关研究，术后放疗（RT）在乳腺癌治疗中起着至关重要的作用，尤其是在接受了保乳手术（BCS）的患者中。术后放疗已被证明能够显著降低局部复发的风险，并改善乳腺癌特异性生存率。这一结论来源于早期乳腺癌试验者协作组（EBCTCG）的荟萃分析，该分析确认了放疗在降低局部复发和提高生存率方面的有效性。

随着放疗技术的进步，超分割放疗方案逐渐成为早期乳腺癌治疗的标准方案之一。与传统放疗相比，超分割放疗具有相似的疗效，同时减少了副作用，并提高了治疗的便利性。例如，英国的FAST试验（2010年）评估了每周一次的超分割放疗方案（28.5 Gy或30 Gy，共5次照射），并显示其与传统的25次放疗（50 Gy）相比，在局部控制和美容效果方面表现相当，且副作用更少。FAST试验的结果为后续研究奠定了基础，推动了超分割放疗在临床中的应用。

然而，早期临床试验主要针对接受保乳手术后的患者，对于接受乳房切除术或需要区域淋巴结照射的患者，研究数据相对有限。此外，这些试验中老年人和合并症患者的参与比例较低，这使得对这类人群的治疗效果评估存在一定的空白。因此，有必要在真实世界环境中评估超分割放疗在不同临床场景中的适用性，包括老年及合并症患者、需要区域淋巴结照射的患者以及接受乳房切除术的患者。

### 研究设计与方法

本研究是一项观察性研究，纳入了2006年至2019年间接受每周一次超分割放疗的334例早期乳腺癌患者。这些患者主要因为年龄较大、身体状况较差或存在治疗上的便利性问题而选择这种放疗方案。放疗剂量分为两种：32.5 Gy（每次6.5 Gy）和28.5 Gy（每次5.7 Gy），共进行5次照射。研究还允许在部分患者中进行额外的肿瘤床加量照射，加量剂量为6.5 Gy或5.7 Gy，具体由主治医生根据患者个体情况决定。

研究的终点包括局部控制（LC）、区域控制（RC）、局部区域控制（LRC）、无病生存（DFS）、癌症特异性生存（CSS）以及总生存（OS）。此外，还评估了急性及晚期并发症的发生率，包括放射性皮炎、纤维化、淋巴水肿和乳房疼痛等。为了确保数据的准确性，所有患者的治疗计划均遵循国际放射单位与测量委员会（ICRU）的建议，并通过多学科肿瘤委员会进行讨论和确认。

### 临床结果与分析

研究的中位随访时间为60个月（范围为11至152个月）。数据显示，3年局部控制率为98.7%，3年总生存率为90%，无病生存率为94.4%，癌症特异性生存率为94.1%。这些结果表明，超分割放疗在降低局部复发和提高生存率方面表现良好。同时，研究还发现，接受28.5 Gy（每次5.7 Gy）放疗的患者在纤维化发生率上显著低于接受32.5 Gy（每次6.5 Gy）放疗的患者，这一结果支持28.5 Gy作为更优选择，特别是在老年及合并症患者中。

急性并发症方面，放射性皮炎是最常见的不良反应。根据放射治疗毒性评分（RTOG/EORTC）标准，34例（10.2%）患者出现0级皮炎，203例（60.8%）为1级，81例（24.3%）为2级，15例（4.5%）为3级。比较两种放疗方案，接受6.5 Gy/次的患者出现2-3级皮炎的比例显著高于接受5.7 Gy/次的患者（p=0.01）。此外，乳腺靶区体积（PTV）大于822 cc的患者急性并发症发生率更高（p=0.03），这一发现提示在制定放疗计划时，需考虑患者个体的解剖特征和肿瘤体积。

晚期并发症方面，纤维化是最主要的不良反应。75.1%的患者（251例）出现0级纤维化，17.4%（58例）为1级，5.4%（18例）为2级，1.8%（6例）为3级。值得注意的是，所有3级纤维化病例均发生在接受6.5 Gy/次放疗的患者中，这进一步支持了28.5 Gy方案在减少晚期并发症方面的优势。此外，淋巴水肿的发生率为9.3%（31例），但未发现3级淋巴水肿病例。乳房疼痛的发生率较低，仅有1.8%的患者出现2级疼痛，而皮肤色素沉着则发生在7.2%的患者中。

### 治疗依从性与疗效

本研究中，334例患者中有333例（99.7%）完成了整个放疗计划，显示出极高的治疗依从性。仅有一例患者因诊断出胰腺癌而中断治疗。这一结果表明，超分割放疗在实际临床应用中具有良好的可操作性，特别是在老年及合并症患者中，由于治疗次数减少，患者的依从性明显提高。

局部控制方面，两种放疗方案的疗效相近，未发现显著差异（p=0.75）。接受32.5 Gy（每次6.5 Gy）放疗的患者的中位随访时间为103.93个月，而接受28.5 Gy（每次5.7 Gy）放疗的患者的中位随访时间为48.63个月。尽管随访时间较短，但研究结果仍显示出超分割放疗在控制局部复发方面的良好效果。

### 与现有研究的比较

本研究的结果与多项既往研究一致，表明超分割放疗在降低局部复发和提高生存率方面具有显著优势。例如，FAST试验显示，28.5 Gy（每次5.7 Gy）放疗方案在局部控制和美容效果方面与传统方案相当，且副作用更少。此外，Rovea等人的研究也显示，接受28.5 Gy方案的患者在局部控制和生存率方面表现良好，且晚期并发症发生率较低。

然而，与以往研究相比，本研究的一个重要特点是纳入了接受乳房切除术和区域淋巴结照射的患者，这使得研究结果更具代表性。在以往的临床试验中，大多数患者接受了保乳手术，而本研究中11.7%的患者接受了乳房切除术，12.6%的患者接受了区域淋巴结照射。这一扩展使研究结果更贴近真实世界中的临床实践，为老年及合并症患者的放疗选择提供了更全面的依据。

### 治疗方案的适应性与优势

每周一次的超分割放疗方案在老年及合并症患者中表现出良好的适应性。这类患者往往存在身体机能下降、合并症较多或存在治疗上的便利性问题，因此需要一种更简便、更安全的放疗方案。本研究的结果表明，这种放疗方案不仅在疗效上与传统方案相当，而且在治疗依从性和并发症控制方面具有明显优势。

对于接受乳房切除术的患者，本研究中12.6%的患者接受了区域淋巴结照射，包括锁骨上窝和内乳淋巴结。对于有≥4个阳性淋巴结的患者，放疗剂量为27.5 Gy，每次5.5 Gy，共5次照射。对于仅1-2个阳性前哨淋巴结而未进行腋窝清扫的患者，放疗范围扩展至I和II区淋巴结。这种灵活的放疗方案可以根据患者的个体情况进行调整，从而提高治疗的安全性和有效性。

### 未来研究方向与建议

尽管本研究的结果令人鼓舞，但仍存在一些局限性。首先，研究采用的是回顾性设计，这可能导致部分并发症被低估或遗漏。其次，随访时间相对较短，可能无法充分评估晚期并发症的发生率，特别是对于接受区域淋巴结照射的患者，如淋巴水肿和臂丛神经病等。因此，未来需要开展前瞻性研究，以更准确地评估这些并发症的长期影响。

此外，研究中未涉及治疗结束后患者的长期生活质量评估。尽管一些研究（如EUROPA试验）探讨了减少内分泌治疗对患者生活质量的影响，但本研究并未深入分析放疗对患者生活质量的具体影响。未来的研究可以结合生活质量评估，以全面了解超分割放疗的临床价值。

### 结论

本研究显示，每周一次的超分割放疗（28.5–32.5 Gy，共5次照射）在老年及合并症患者中具有良好的治疗效果和安全性。该方案在局部控制、生存率以及并发症发生率方面均表现出色，尤其在减少纤维化方面具有显著优势。因此，28.5 Gy（每次5.7 Gy）方案可能是更优的选择，特别是在老年及合并症患者中。然而，由于研究的回顾性设计和相对较短的随访时间，未来需要更多的前瞻性研究来进一步验证这些发现，并探索放疗在更广泛临床场景中的应用价值。