综述：开放、杂交、微创及机器人辅助食管切除术疗效比较的系统评价

本综述系统评价了16项随机对照试验（RCT）数据，旨在比较不同食管切除术式（OE、HE、LMIE、RAMIE）的围手术期及长期结局。结果显示，微创技术（LMIE/RAMIE）在减少肺部并发症、缩短住院时间及改善生活质量（QOL）方面优于OE，且RAMIE在淋巴结清扫方面表现突出。尽管微创技术在多个短期结局上具有优势，但各组在手术部位感染、乳糜漏、死亡率及远期生存率方面未见显著差异。建议在具备相应技术条件的医疗机构中考虑采用微创术式。

　　

Abstract

背景

食管切除术仍是治疗可切除局部晚期食管恶性肿瘤的标准方法。

目的

利用随机对照试验（RCT）数据，比较开放（OE）、杂交（HE）、微创（LMIE）及机器人辅助食管切除术（RAMIE）治疗食管疾病的围手术期及长期结局。

方法

对EMBASE、SCOPUS和PUBMED数据库进行系统检索，以识别比较OE、HE、LMIE和RAMIE的RCTs。使用SPSS v26.0进行描述性统计。

结果

共纳入16项RCTs，总计2729例患者。总体而言，50.6%的患者接受OE（1381/2729），5.4%接受HE（148/2729），31.4%接受LMIE（856/2729），12.6%接受RAMIE（344/2729）。与OE相比，LMIE和RAMIE显示出更低的肺部并发症发生率和更短的住院时间。RAMIE在淋巴结清扫率方面优于LMIE。HE的并发症发生率低于OE，淋巴结获取率相当。各组住院死亡率均较低，无显著差异，但LMIE和RAMIE在短期恢复方面表现更佳。对9项RCTs的荟萃分析显示，OE的30天死亡率高于微创手术（MI）（RR 1.84, 95% CI 1.02–3.34; I² = 0%）。各术式的长期生存率和无病生存率基本相当。术后一年的生活质量（QOL）指标表明，LMIE和RAMIE在躯体功能、疼痛减轻和社会功能方面优于OE。

结论

在失血量、肺部并发症、住院时间、改善生活质量和淋巴结获取率方面，LMIE和RAMIE优于OE。尽管存在这些协同益处，但在手术部位感染率、乳糜漏、死亡率、生存率和肿瘤学结局方面各组表现均衡。因此，在外科医生和机构技术条件允许的情况下，应考虑微创技术。

引言

食管癌（EC）仍然是一个全球性的健康挑战；它是全球癌症相关死亡的第六大原因，其发病率，特别是腺癌，持续呈指数级增长。食管癌的最佳治疗策略仍在激烈讨论中，现代争议主要集中在三联新辅助放化疗与围手术期化疗之间；然而，提供最佳的手术干预仍是食管癌根治性治疗的基石。食管癌外科技术已从开放方法向微创食管切除术（MIE）演变，旨在通过平衡肿瘤学疗效与患者安全及康复来优化手术结果。

传统上，食管切除术采用开放方法，虽然有效，但与显著的术后并发症、发病率和漫长的恢复期相关。为了减轻这些缺点，微创技术已被更广泛地采用，包括杂交食管切除术（HE）（结合了开放和微创组件），以及腹腔镜或胸腔镜微创食管切除术（LMIE）（采用完全微创技术）。最近，机器人辅助微创食管切除术（RAMIE）因其提高手术精度、解剖可视化和人体工程学的潜力而日益普及。

尽管取得了这些进步，但对于食管切除术的最佳手术方式仍未达成共识。每种技术都有其独特的优势和挑战，对围手术期结局、肿瘤学结果和长期生存有不同的影响。了解这些方法的相对益处和风险对于指导临床决策和改善患者结局至关重要。

本研究旨在对文献进行全面系统评价，以评估食管切除术后的围手术期指标、肿瘤学结局和术后恢复，期望找出某种技术可能优于其他技术的亚组。

方法

检索策略与纳入标准

根据PRISMA指南进行了系统评价。最终检索于2024年11月30日进行，包含自数据库起始以来的文章。对EMBASE、SCOPUS和PUBMED数据库进行了电子检索，以识别比较OE、HE、LMIE和RAMIE的随机临床试验（RCTs）。研究必须比较至少两种治疗食管癌的食管切除术式（开放、杂交、腹腔镜或机器人辅助），且不涉及新辅助放化疗。

结局指标

本系统评价评估的结局分为手术参数和肿瘤学参数。选择这些结局是为了全面评估16项纳入的随机对照试验中OE、HE、LMIE和RAMIE的有效性和安全性。

主要结局：

• •
  死亡率：评估围手术期死亡率（院内、30天）和总生存率，以确定每种手术方式的安全性和长期疗效。
• •
  肿瘤学结局：评估肿瘤学结果。

结果

文献检索

通过电子数据库共识别出2242篇文章，排除244篇重复文章后，对1998篇研究标题进行了筛选，排除了1953篇。对45篇全文文章进行了资格评估；其中29篇因特定原因被排除。最终有16项RCTs符合资格标准并被纳入本系统评价。这些研究包含了OE vs. OE、OE vs. MI以及MI vs. MI等多种比较。这种多样性允许进行更广泛的分析。

术中指标

平均手术时间为300 ± 40分钟，其中RAMIE最长，为330 ± 30分钟，其次是LMIE，为320 ± 35分钟。HE所需平均手术时间为310 ± 40分钟，而OE最短，为290 ± 50分钟。微创方法，特别是RAMIE（310 ± 100 mL）和LMIE（340 ± 110 mL）的失血量显著低于HE（370 ± 120 mL）和OE（475 ± 180 mL）。

生存结局

总体5年总生存（OS）率为48.5%，不同手术方式间存在差异。OE的OS最低，为40%，其次是RAMIE，为46%，而HE和LMIE显示出更高的生存率，分别为51%和54%。同样，5年无病生存（DFS）也呈现相似趋势，总体率为48%，各方法特异性生存率分别为OE 42%、HE 53%、LMIE 54%、RAMIE 45%。无进展生存（PFS）遵循可比模式，总体率为47%，OE为41%，HE为52%，LMIE为53%，RAMIE为44%。

讨论

食管切除术仍然是食管癌管理的基石，但其与显著的发病率和死亡率相关。随着HE、LMIE和RAMIE等微创技术的引入，旨在改善围手术期和肿瘤学结局，同时最大限度地减少并发症。本系统评价综合了来自16项随机对照试验（涵盖2729例患者）的数据，以比较OE、HE、LMIE和RAMIE。这种更广泛的纳入策略提供了宝贵的见解。

结论

总之，本系统评价仅使用RCT数据对食管切除术技术进行了全面综合。通过纳入更广泛的手术比较，该研究为了解历史趋势、临床实践以及向微创方法的转变提供了宝贵的见解。与OE和HE方法相比，LMIE和RAMIE在围手术期和肿瘤学结局以及恢复指标方面显示出显著优势。在具备相应技术条件的医疗机构中，应考虑采用微创技术。