术前肌少症对食管癌患者生存预后的影响：一项基于腰大肌指数的回顾性队列研究

《Annals of Surgical Oncology》：Impact of Preoperative Sarcopenia on Patient Survival After Esophagectomy for Cancer: A Retrospective Cohort Study

本研究针对食管腺癌患者术前肌少症（sarcopenia）对预后的影响展开多中心回顾性分析。通过CT测量腰大肌指数（PMI）评估398例Siewert I-II型食管腺癌患者，发现肌少症患病率达39.7%，且独立预测吻合口漏（OR 1.41）、肺炎（OR 1.84）及90天死亡率（OR 1.21）。60个月无病生存率（32% vs 52%）和总生存率（47% vs 61%）显著降低，提示肌少症可作为术前风险分层的重要指标。

　　

在全球范围内，食管癌位列第七大常见恶性肿瘤，其死亡率高居癌症相关死亡的第六位。尽管近年来多模式治疗取得显著进展，且老年患者安全接受食管切除术的证据日益增多，但总体预后仍不理想，报告的5年净生存率徘徊在14%至23.5%之间。这一严峻现实凸显了识别可干预的术前风险因素的紧迫性，以期在食管切除术前行针对性优化，从而改善患者结局。

肌少症（sarcopenia），以骨骼肌质量和力量进行性丧失为特征，常与衰老、衰弱及老年人群发病率增加相关。值得注意的是，肌少症的发生独立于体重指数（BMI），这意味着个体可能表现为正常BMI甚至肥胖，从而掩盖了潜在的肌肉流失。这正是需要借助生物电阻抗分析、肌肉力量和步速评估、超声或计算机断层扫描（CT）等手段来准确识别肌少症患者的原因。在食管癌多模式治疗背景下，肌少症常与吞咽困难和营养不良并存，并逐渐成为一个可干预的术前风险因素。

由Alberto Aiolfi教授领衔的研究团队发表在《Annals of Surgical Oncology》的研究，旨在评估通过CT评估的术前肌少症与食管癌切除术短期和长期结局之间的相关性。他们假设肌少症的存在会对食管癌切除术的结局产生不利影响。

为开展研究，团队采用了回顾性多中心研究设计，纳入2014年1月至2024年12月期间在两个意大利食管癌专科中心接受手术的Siewert I-II型食管腺癌患者。肌少症通过术前CT扫描在第三腰椎水平计算的腰大肌指数（Psoas Muscle Index, PMI）进行评估，并采用性别特异性临界值（男性5.3 cm²/m²，女性3.6 cm²/m²）。主要结局指标为总生存期（OS）和无病生存期（DFS），次要结局包括术后并发症。统计方法涉及单变量分析、多变量逻辑回归和Cox回归分析。

研究结果

患者特征与肌少症患病率

最终分析纳入338例患者，其中79.5%为男性，中位年龄66岁。基于CT参数，134例（39.7%）患者存在肌少症。肌少症组患者的中位年龄显著更高（69岁 vs 63.6岁，p<0.001），中位BMI更低。两组在新辅助放化疗和杂交Ivor-Lewis食管切除术的应用率方面无差异。根据AJCC第8版分期的肿瘤分期在两组间分布均衡。

术后并发症

单变量分析显示，肌少症患者的吻合口漏（21.6% vs. 10.8%；p=0.02）、肺炎（14.9% vs. 6.4%；p=0.02）、总体并发症（52.2% vs. 38.8%；p=0.01）和90天死亡率（7.5% vs. 1.9%；p=0.03）均显著更高。多变量分析进一步证实，肌少症是吻合口漏（OR 1.41, 95% CI 1.12-1.87）、肺炎（OR 1.84, 95% CI 1.24-2.15）和90天死亡率（OR 1.21, 95% CI 1.05-1.55）的独立预测因子。

生存分析

肌少症组的60个月无病生存率（32.1%, 95% CI 25.1-41.2）显著低于非肌少症组（52.5%；95% CI 46.1-59.8）（p=0.001）。同样，肌少症组的60个月总生存率（47%, 95% CI 41.2-57.6）也显著低于非肌少症组（61%；95% CI 55.3-69.1）（p=0.008）。多变量Cox回归分析显示，肌少症（HR 1.84, 95% CI 1.36-2.78）、吻合口漏（HR 1.46, 95% CI 1.15-2.94）、肺炎（HR 2.26, 95% CI 1.41-3.05）和IV期疾病（HR 1.95, 95% CI 1.45-2.85）是生存不良的独立预测因子。

讨论与结论

本研究证实，肌少症在Siewert I-II型食管腺癌患者中相当普遍。这类患者发生吻合口漏、肺炎和90天死亡的风险更高，并且无病生存率和总生存率显著降低。肌少症被确定为生存不良的独立预测因子。

肌少症影响术后结局的机制可能涉及多个方面。骨骼肌质量减少与呼吸功能受损相关，可能影响咳嗽反射，增加术后痰液堵塞和肺不张的风险。此外，骨骼肌功能下降可能影响口咽吞咽（肌少性吞咽困难），从而增加误吸风险。肌少症还与免疫反应改变有关，例如影响白细胞计数、中性粒细胞边缘化和整体对感染挑战的免疫应答能力。这些因素共同解释了肌少症患者肺炎、脓毒症等并发症发生率及死亡率较高的现象。

在长期生存方面，肌少症可能通过降低机体的生理储备，削弱其应对癌症及其治疗影响的能力，从而导致生存结局较差。该发现与多项既往研究结果一致。

该研究的优势在于样本量较大、临床影像及病理数据收集全面、专注于食管腺癌患者、手术技术同质性高且在专科中心进行。然而，其回顾性设计可能引入因果关系和关联偏倚。此外，十年数据收集期内新辅助治疗方案（如CROSS vs. FLOT）和免疫治疗的应用存在演变，解读结果需谨慎。

识别具有肌少症的高风险患者有助于实施术前干预以减轻其不利影响。预康复（Prehabilitation）作为一种新兴策略，侧重于通过营养支持、运动方案和心理干预来增强患者的体能和营养储备，已被证明可减少食管切除术后严重并发症、缩短ICU住院时间并促进术前体重增加。因此，建议计划接受食管癌根治性治疗的肌少症患者参与预康复计划。

总之，肌少症是食管腺癌患者中高度普遍且重要的术前合并症。评估肌少症可作为当前营养评估和预后方法的补充工具，有望实现风险因素修饰和并发症的早期识别，从而优化患者管理。未来需要标准化肌少症的定义方法，并考虑在该患者群体中进行衰弱纵向评估，以进一步降低术后死亡率和改善生存。