直肠癌和乙状结肠癌中下肠系膜动脉低位结扎与高位结扎的比较：一项系统评价、荟萃分析以及随机对照试验的序贯分析

《Annals of Surgical Oncology》：Low Versus High Ligation of Inferior Mesenteric Artery in Rectal and Sigmoid Cancers: A Systematic Review, Meta-analysis, and Trial Sequential Analysis of Randomized Controlled Trials

本研究系统评价了15项RCT，比较直肠/乙状结肠癌手术中IMA低位结扎（LL）与高位结扎（HL）的疗效。结果显示LL显著提高5年生存率（HR 0.69, p=0.026）并降低吻合口漏（OR 0.71, p=0.050），且不牺牲无病生存率和淋巴结获取量。TSA证实LL的生存益处和吻合口漏减少具有稳健性，GRADE评分显示中等至高可信度。

　　

摘要

背景

在直肠乙状结肠癌手术中，下肠系膜动脉（IMA）结扎的最佳程度仍存在争议，关于肿瘤学效果与吻合口完整性之间的平衡问题一直存在讨论。这项荟萃分析通过随机对照试验（RCTs）比较了高位结扎（HL）与低位结扎（LL）对术后及长期肿瘤学结果的影响。

材料与方法

对5个数据库（截至2025年5月）进行了系统搜索，共确定了15项比较直肠或乙状结肠癌患者中LL与HL的RCTs。主要结局指标包括5年总生存率（OS）、无病生存率（DFS）、总体并发症发生率和吻合口漏发生率（AL）。次要结局指标包括淋巴结清扫情况、手术时间和失血量。研究还进行了试验序贯分析（TSA）、偏倚风险评估以及建议评估、制定和评价等级（GRADE）评估。

结果

共有2576名患者参与了研究。低位结扎显著提高了5年总生存率（HR 0.69；95% CI 0.50–0.96；p = 0.026），并降低了吻合口漏发生率（OR 0.71；95% CI 0.51–1.00；p = 0.050），同时未影响DFS或淋巴结清扫效果。TSA证实了低位结扎在提高生存率方面的益处以及降低吻合口漏风险的稳健性，其累积Z曲线同时超过了传统监测界线和试验序贯监测界线。低位结扎并未增加总体并发症、手术时间或失血量。GRADE评估表明关键结局的确定性为中等到高。

结论

低位结扎下肠系膜动脉能够在不损害肿瘤学安全性的前提下，带来生存优势并降低吻合口漏风险。这些发现支持将低位结扎作为直肠乙状结肠癌手术的首选方法，尽管仍需进一步RCTs来加强某些结局的证据支持。