精神病早期干预服务中不良经历的临床记录现状：一项英国EIP服务的审计研究

《Community Mental Health Journal》：How Often, where and by whom are Adverse Experiences Recorded in Clinical Records of Service-Users Under the Care of an Early Intervention in Psychosis (EIP) Service?

语 为解决精神病早期干预（EIP）服务中不良经历（如创伤、虐待等）记录不足的问题，研究人员通过审计48名服务使用者的电子临床记录，探究不良记录的频率、记录者职业及记录位置。结果显示，64.6%的记录至少提及1项不良经历，但记录率仍低于研究报道的89%的患病率，且主要由精神科医生在临床笔记中记录。该研究呼吁加强EIP服务的创伤知情护理（trauma-informed care）实践，确保患者获得针对性支持。

　　

不良经历（Adverse Experiences）如童年虐待、忽视、暴力事件等，已被广泛认为是多种心理健康问题的重要风险因素，尤其与精神病（Psychosis）的发病和严重程度密切相关。研究表明，首次发作精神病（First-Episode Psychosis, FEP）患者中不良经历的患病率高达89%，远高于非临床人群的37%。然而，尽管英国卫生部（Department of Health）早在2008年就建议心理健康专业人员应常规询问患者的不良经历，实际临床记录中的记载率却显著偏低。这种记录缺失可能导致治疗计划不完整，甚至增加患者再次创伤（Retraumatisation）的风险。

为探究精神病早期干预（Early Intervention in Psychosis, EIP）服务中不良经历的记录现状，英国南安普顿大学（University of Southampton）与汉普郡及怀特岛医疗NHS基金会信托（Hampshire and Isle of Wight Healthcare NHS Foundation Trust）的研究团队开展了一项审计研究，成果发表于《Community Mental Health Journal》。该研究聚焦于一个关键问题：在EIP服务的电子临床记录中，不良经历被记录的频率如何？由谁记录？记录于何处？

研究方法上，团队采用定量审计设计，系统抽样选取了某英国EIP服务中49名服务使用者（后因1人提前出院，实际分析48人）的电子健康记录。通过预定义的22个不良经历关键词（如“trauma”“sexual abuse”“bullying”等）进行检索，收集数据涵盖记录频率、记录者职业（如精神科医生、心理健康护士等）及记录位置（如转诊信、临床笔记等）。数据分析使用IBM SPSS软件进行描述性统计。

研究结果

1. 不良经历的记录频率

在48份记录中，64.6%（31人）至少记载了1项不良经历，其中80.6%的记录提及超过1项，41.9%记载3项及以上。最常见的关键词为“trauma”（80.6%），而“maltreatment”“discrimination”等术语未被任何记录提及。

2. 记录者职业分布

精神科医生是主要记录者（45%），其次为心理健康护士（26%）。心理学家、认知行为治疗师（CBT Therapist）等职业未在任何记录中首次记载不良经历。

3. 记录位置分析

90%的不良经历首次出现于临床笔记（Clinical Notes），仅6%和3%分别记录于转诊信（Referral Letter）和出院信（Discharge Letter）。评估信（Assessment Letter）和 formulation 文件中均未发现首次记录。

结论与意义

本研究首次在英国EIP服务中同时评估童年与成年期不良经历的记录状况。尽管64.6%的记录率高于普通社区心理健康团队（CMHTs）的13%，但仍显著低于FEP患者中89%的预期患病率（Trauelsen et al., 2015）。记录依赖特定术语（如“trauma”）而忽略具体类型（如“discrimination”），提示临床人员可能缺乏询问具体经历的信心或培训。此外，记录集中于精神科医生和临床笔记，反映了多学科协作的不足。

研究建议EIP服务推广标准化筛查工具（如TALE Checklist或ACE Questionnaire），并加强跨职业培训，以提升创伤知情护理（Trauma-Informed Care）的实践水平。未来需扩大样本至全英多中心，并直接对比患者自述与临床记录，以更准确评估指南执行差距。