筋膜阻滞对多发性肋骨骨折患者阿片类药物用量的影响：一项回顾性观察研究

《Internal and Emergency Medicine》：The effect of fascial block on opioid consumption in patients with multiple rib fractures: a retrospective observational study

本刊推荐：为改善多发性肋骨骨折患者的疼痛管理并减少阿片类药物相关不良反应，研究人员开展了一项回顾性观察研究，探讨在急诊医学单元（EMU）早期实施筋膜阻滞（如SAPB和ESPB）对住院期间总阿片类药物消耗量（以MME计）的影响。结果表明，筋膜阻滞可显著降低总阿片类药物用量（71 MME vs. 150 MME, p<0.001），并提供更优的疼痛控制，支持多模式镇痛策略的应用价值。

　　

肋骨骨折是胸部创伤后常见的损伤，其带来的剧烈疼痛不仅令患者痛苦不堪，更会严重抑制呼吸功能，导致肺不张、肺炎等并发症风险显著增加，尤其对老年患者而言，后果可能更为严重。在传统的疼痛管理方案中，阿片类药物因其强效镇痛作用占据核心地位，然而，其潜在的副作用，如呼吸抑制、镇静、恶心呕吐等，犹如一把双刃剑，尤其在本身呼吸功能可能已受损的肋骨骨折患者中，使用需格外谨慎。因此，寻找能够有效控制疼痛、同时最大限度减少阿片类药物用量及其副作用的方法，成为急诊医学和创伤领域的一个重要课题。筋膜阻滞（Fascial Block）作为一种区域麻醉技术，通过将局部麻醉药注射至特定筋膜间隙，阻断疼痛信号的传导，为实现这一目标提供了可能。尽管其在手术麻醉中的应用已有较多证据，但在急诊医学单元（Emergency Medicine Unit, EMU）中，对于因单纯胸部创伤入院的多发性肋骨骨折患者，单次筋膜阻滞对整个住院期间疼痛控制和阿片类药物消耗的远期影响，尚需更多研究数据支持。为此，研究团队在《Internal and Emergency Medicine》上发表了他们的最新研究成果。

本研究主要采用了回顾性观察性研究设计。研究人员收集了2022年1月至2024年8月期间入住一级创伤中心急诊医学单元（EMU）的成年患者的临床数据。关键纳入标准包括：年龄大于18岁、闭合性胸部创伤伴有多发性（>2处）单侧肋骨骨折、入院时疼痛数字评分（NRS）≥6分等。排除标准包括合并其他部位严重创伤、慢性阿片类药物使用史等。研究所用的关键技术方法包括：根据肋骨骨折位置（前外侧或后部），由急诊医师在床旁使用便携式超声设备（SonoSite M-Turbo）引导下，执行单次筋膜阻滞，主要为前锯肌平面阻滞（Serratus Anterior Plane Block, SAPB）或竖脊肌平面阻滞（Erector Spinae Plane Block, ESPB），使用药物为罗哌卡因。疼痛评估采用11点数字评分法（NRS），阿片类药物消耗量统一转换为吗啡毫克当量（Morphine Milligram Equivalents, MME）进行统计比较。数据分析采用了非参数检验等方法。

研究结果

患者基线特征

研究最终纳入了103例患者，中位年龄为62岁，男性占73%。患者的中位胸部创伤严重程度评分（Thoracic Trauma Severity Score, TTSS）为8分，入院时中位疼痛NRS评分为8分，表明疼痛剧烈。其中66例患者（64%）接受了筋膜阻滞（47例SAPB，19例ESPB），罗哌卡因中位剂量为80 mg。两组患者在年龄、性别、Charlson合并症指数（Charlson Comorbidity Index, CCI）、TTSS评分、骨折肋骨数量等方面均无显著差异，具有可比性。然而，接受筋膜阻滞的患者组在入院时的疼痛NRS评分显著高于未接受阻滞组（8分 vs. 6分, p<0.01），提示该组患者初始疼痛更严重。

阿片类药物消耗量

住院期间，所有患者的总体中位阿片类药物消耗量为92 MME。分组比较显示，尽管筋膜阻滞组患者入院时疼痛更重，但其总阿片类药物消耗量（71 MME）显著低于仅接受标准药物治疗组（150 MME），差异具有高度统计学意义（p<0.001）。这一优势在住院期间持续存在。

疼痛管理效果

在疼痛控制方面，筋膜阻滞显示出显著优势。在入院后6小时、18小时、24小时以及第2、3、4天的多个时间点，筋膜阻滞组患者的静息NRS疼痛评分均显著低于标准治疗组（p<0.05）。这表明筋膜阻滞能快速并持续地缓解疼痛。此外，在接受的筋膜阻滞类型（SAPB与ESPB）之间，疼痛缓解程度和阿片类药物消耗量未见显著差异。

住院时间与并发症

两组患者的中位住院时间（Length of Stay, LOS）无显著差异（筋膜阻滞组4天 vs. 标准治疗组3天, p=0.08）。在并发症方面，整个研究期间无患者死亡或需转入重症监护室（ICU），也未报告与筋膜阻滞直接相关的并发症。标准治疗组有1例患者出现谵妄，2例出现嗜睡（RASS评分-2），而筋膜阻滞组均未发生此类与阿片类药物相关的神经系统不良反应。两组间肺炎发生率无显著差异。

研究结论与讨论

本研究的结论明确：对于因创伤性多发性肋骨骨折入住急诊医学单元（EMU）的患者，早期采用包含筋膜阻滞（SAPB或ESPB）的多模式镇痛策略，能够显著降低整个住院期间的总阿片类药物消耗量，并提供优于单纯标准药物治疗的疼痛控制效果，且不增加特定并发症的风险。

讨论部分深入解读了这些发现的意义。本研究结果与近年来的多项随机对照试验（RCT）和荟萃分析的结论一致，共同证实了筋膜阻滞在肋骨骨折镇痛中的有效性。其重要意义在于：首先，显著减少阿片类药物用量直接关联到阿片类药物相关副作用（如呼吸抑制、镇静、恶心呕吐）风险的降低，这对于保障肋骨骨折患者，特别是老年和合并症较多患者的呼吸安全至关重要。其次，尽管本研究未发现筋膜阻滞对住院时长和某些呼吸功能指标（如SpO₂/FiO₂）的显著影响，但更好的疼痛控制本身有助于患者进行深呼吸、有效咳嗽和胸部物理治疗，这在理论上对预防肺不张和肺炎具有积极意义。本研究的一个重要特点是，筋膜阻滞由急诊医师在急诊医学单元内实施，这证明了该技术在急诊环境下具备可行性和安全性，有助于推广区域麻醉在急诊疼痛管理中的应用，弥补当前使用不足的现状。

当然，研究也存在一些局限性，例如其回顾性设计可能无法完全控制所有混杂因素，筋膜阻滞的执行依赖于医师的技术熟练度，且未评估活动性疼痛或患者报告结局指标（PROMs）。这些为未来研究指明了方向，例如开展前瞻性RCT、比较不同阻滞技术或重复阻滞的效果、以及更全面地评估对呼吸功能和患者生活质量的影响。

总而言之，这项研究为急诊医学单元内对多发性肋骨骨折患者早期应用筋膜阻滞提供了有力的实证支持，强调了将区域麻醉技术整合到急性疼痛多模式管理方案中的临床价值，有望改善患者预后，提升治疗质量。