2025年血友病管理的居家工作指南：AAV基因疗法

《Haemophilia》：The WFH Guidelines for the Management of Haemophilia: AAV Gene Therapy, 2025

WFH发布的血友病AAV基因疗法管理指南，旨在为临床提供标准化、安全的实施流程。涵盖治疗准备、患者筛选、副作用监测、长期随访及多中心协作，强调肝健康、凝血因子水平跟踪和患者教育，以优化疗效并降低风险。

　　随着腺相关病毒（AAV）基因疗法在临床实践中越来越广泛地应用，基于证据的指南对于确保患者安全、标准化临床实践、应对长期不确定性、支持知情和共同决策以及建立相关利益方的信任变得至关重要。这些指南旨在为AAV基因疗法在血友病管理中的应用提供全面且基于证据的建议，以支持该疗法的安全、有效实施。指南由世界血友病联合会（WFH）的AAV基因疗法专家小组制定，该小组由参与临床试验的基因疗法专家、目前正在为接受过基因疗法的血友病患者提供治疗的医疗团队，以及血友病患者及其护理者组成。由于血友病治疗领域的证据在快速演变，尤其是AAV基因疗法方面，这些指南是在WFH的“活指南”（Living Guidelines Model, LGM）框架下制定的，并将在新证据出现时不断更新。

在血友病治疗中心（HTCs）中，AAV基因疗法的实施涉及多个利益相关方的协作。这些包括血友病治疗中心本身、综合护理医疗团队以及接受基因疗法的血友病患者。此外，其他可能对这些指南感兴趣的利益相关方包括支付方（如保险公司）、政策制定者、地方当局、患者倡导组织和药物制造商。因此，这些指南不仅适用于治疗中心，还为所有相关方提供了参考，以确保在实施基因疗法的过程中，所有环节都符合最佳实践。

为了确保指南的广泛适用性和可靠性，它们经过了外部利益相关方的审查，并获得了欧洲血友病联盟（EHC）、美洲血友病联盟（Coalition of the Americas）、中美洲和多米尼加共和国卫生部长理事会（COMISCA）以及美国国家出血性疾病基金会（NBDF）的医学和科学咨询委员会（MASAC）的认可。这些指南旨在为医疗专业人员和患者提供关于基因疗法的全面信息，以便做出明智的决策。同时，指南强调了基于证据的实践方法，避免了对具体产品的推荐，确保了其客观性和中立性。

基因疗法的引入为血友病护理带来了新的挑战，这需要全面的准备、教育、组织和协调。血友病治疗中心在实施AAV基因疗法时，需要具备相应的培训和基础设施，以确保整个基因疗法输注过程的安全和有效性。此外，患者在治疗前的评估、治疗期间的监测和治疗后的随访都是实施基因疗法不可或缺的一部分。这些流程涉及多个步骤，包括患者教育、基因疗法适应性评估、医疗团队的协作、药物处理的规范，以及对可能的不良反应进行监测。

为了应对这些挑战，WFH建议所有相关治疗中心采用“一体化综合护理”模式，确保患者在整个治疗过程中获得持续的支持。这种模式不仅涉及治疗中心的内部协作，还要求治疗中心之间保持良好的沟通。例如，指认中心（Referring centre）负责患者的初步评估和转介，而输注中心（Dosing centre）则承担整个基因疗法输注过程的协调和实施。随访中心（Follow-up centre）则负责治疗后的监测和长期护理。这三种类型的治疗中心在血友病患者接受基因疗法的各个阶段都扮演着关键角色，确保患者能够获得最佳的护理和随访。

为了确保基因疗法的实施过程安全、有效，所有涉及的治疗中心应制定标准操作程序（SOP）并使用检查清单。这些SOP和检查清单应涵盖基因疗法的整个流程，包括药物的准备、输注过程的监测、随访要求以及患者可能需要的后续生活方式调整。此外，治疗中心还应确保有足够的医疗团队在输注当天提供支持，包括必要的医疗专家和护理人员，以应对可能出现的紧急情况。治疗中心应准备应对严重的过敏反应或急性肝功能异常等可能的不良事件。

在患者接受基因疗法之前，医疗团队应进行充分的筛查，包括AAV抗体检测、因子抑制剂筛查和肝功能评估。这些筛查对于确定患者是否适合接受基因疗法至关重要，因为某些患者可能因对AAV病毒的免疫反应或已有的肝病而无法接受治疗。此外，基因疗法的长期安全性、疗效和可持续性仍需进一步研究，尤其是在儿童、老年人和女性患者中。尽管目前有两项已批准的基因疗法产品，但它们的适应症主要限于成人，且对女性患者的使用仍存在限制。因此，指南中对这些特定人群的适应性评估提出了建议，并强调了需要更多的研究来验证其安全性和疗效。

在基因疗法实施过程中，患者的教育和知情决策至关重要。医疗团队应向患者提供个性化的教育，帮助他们理解基因疗法的原理、可能的副作用、长期随访的要求以及生活方式调整的必要性。这些教育内容应涵盖所有与基因疗法相关的医疗和非医疗因素，包括治疗前的准备、治疗中的监测以及治疗后的管理。此外，指南还建议患者及其护理者使用WFH提供的共享决策工具，该工具包含多个语言版本，并帮助患者和医疗团队就治疗方案进行深入讨论，以确保患者能够做出符合自身需求和期望的决定。

在基因疗法实施过程中，患者的安全是首要考虑因素。治疗中心应制定应对可能不良反应的应急预案，包括药物过敏、输注反应和急性肝功能异常等。同时，基因疗法的长期随访和监测对于评估疗效和安全性同样重要。例如，血友病患者在输注后需要定期检测因子水平、肝功能指标以及出血情况，以确保治疗效果的持续性和安全性。此外，基因疗法可能对患者的肝功能产生影响，因此在治疗后，患者应接受长期的肝功能监测，包括肝功能测试、肝脏超声检查以及必要时的肝病专家会诊。

在基因疗法实施过程中，患者的生活方式调整也是不可忽视的一部分。例如，患者应避免饮酒至少一年，并且在治疗后的一段时间内，应使用屏障避孕措施。此外，指南还建议患者避免可能对肝脏产生毒性作用的物质，包括某些非处方药、保健品、毒品和蛋白质补充剂。这些调整不仅有助于维持基因疗法的疗效，还能减少可能的副作用和不良反应。

为了确保基因疗法的全球可及性和公平性，WFH建议各国家和地区的治疗中心根据当地政策和资源，制定适合自己的实施策略。同时，指南也强调了基因疗法的长期监测和随访的重要性，包括对肝癌、因子抑制剂的监测以及对出血事件的跟踪。此外，基因疗法的实施还涉及与患者组织和患者群体的联系，以确保患者在治疗过程中能够获得必要的支持和信息。

总体而言，这些指南为血友病患者接受AAV基因疗法提供了全面的框架，涵盖了从患者筛选到治疗后的随访的各个方面。通过采用“活指南”模型，WFH确保了这些指南能够随着新证据的出现而不断更新，以反映最新的临床实践和研究进展。此外，指南还强调了多学科团队合作的重要性，包括血液科医生、护理人员、药剂师、实验室人员、心理医生和社工等，以确保患者在整个治疗过程中获得全面的护理和支持。

在实施这些指南时，医疗团队应确保所有步骤都符合最新的监管要求，并结合患者的个体情况，制定个性化的治疗计划。此外，指南还强调了在基因疗法实施过程中，患者与医疗团队之间的沟通和协作。通过这种方式，患者能够更好地理解自己的治疗方案，并与医疗团队共同做出决策。同时，指南还建议患者和护理者积极参与基因疗法的决策过程，以确保治疗方案能够满足他们的需求和期望。

随着基因疗法的不断发展，WFH建议未来的研究应关注更多未被充分研究的领域，包括女性、儿童、老年人以及有免疫抑制疾病或轻度肝病的患者。此外，指南还强调了在基因疗法实施过程中，患者和护理者可能需要面对的心理和社会支持问题。因此，建议医疗团队在患者接受基因疗法之前和之后，提供必要的心理评估和支持服务。

最后，这些指南不仅为医疗专业人员提供了指导，还为患者和护理者提供了重要的信息。通过遵循这些指南，患者可以更好地了解基因疗法的潜在益处和风险，并做出更加明智的治疗决策。同时，指南也强调了在实施基因疗法时，需要持续的学术和临床研究，以进一步验证其安全性和疗效，并探索可能的改进措施。这些研究将有助于提高基因疗法的可及性，并确保其在全球范围内得到广泛的应用和推广。