综述：多发性硬化症、生育能力、妊娠与辅助生殖技术：当前的研究进展

《Journal of Gynecology Obstetrics and Human Reproduction》：Multiple Sclerosis, Fertility, Pregnancy, and Assisted Reproductive Technology: Current Knowledge

多发性硬化症（MS）女性生育及妊娠管理研究概述了MS对生育力及妊娠的影响，指出妊娠期第三 trimester疾病活动度下降且长期预后无负面影响。需个体化调整疾病修饰治疗（DMTs），如干扰素β、 glatiramer acetate可继续使用，而 teriflunomide、S1PRM需停药前清除血浆浓度。辅助生殖技术（ART）安全性得到证实，但需与神经科协作。产后管理需关注复发风险，建议及时重启DMTs，哺乳期药物安全性证据增多。

　　多发性硬化症（Multiple Sclerosis, MS）是一种影响中枢神经系统的慢性炎症性疾病，通常在年轻成年人中发病，尤其是在育龄女性群体中较为常见。随着医学研究的不断深入，人们对MS与妊娠之间关系的理解也发生了显著变化。过去，由于对MS可能对妊娠带来的风险存在误解，许多患有该疾病的女性被建议避免怀孕。然而，近年来的大量研究显示，MS本身并不会显著影响女性的生育能力或妊娠结果，反而在某些阶段（如妊娠第三孕期）可能对疾病活动起到一定的抑制作用。这一发现促使医学界重新审视MS患者的生育计划，鼓励她们在专业指导下实现家庭规划目标。尽管如此，MS与生殖之间的关系仍具有复杂性，特别是在疾病修饰治疗（DMTs）的应用、妊娠期间的疾病管理以及产后护理等方面，需要多学科协作以确保最佳的母婴健康。

在生育方面，MS并不会直接影响女性的自然受孕能力。研究显示，MS患者的卵巢储备并未受到明显损害，因此她们通常具备正常的生育潜力。然而，由于疾病本身可能带来的身体不适，如疲劳、抑郁、性功能障碍以及膀胱功能异常等，这些症状可能间接影响女性的生育意愿和行为。例如，部分女性可能会因为担心疾病活动或正在使用的药物对胎儿可能产生的影响，而选择推迟怀孕或减少生育数量。此外，某些特定的MS治疗方法，如造血干细胞移植（HSCT）或免疫抑制剂治疗，可能对生育能力产生长期影响，因此在这些治疗前，医生通常会建议女性采取生育保存措施，如卵子冷冻或卵巢组织冷冻，以降低未来生育风险。

在妊娠期间，MS的病程通常会经历一个明显的波动。研究发现，妊娠期间尤其是第三孕期，MS的复发率显著下降，而产后初期则可能出现复发高峰。这种变化与激素水平的波动以及免疫系统的调整密切相关。例如，妊娠期间的高雌激素水平被认为可能对MS的炎症反应产生抑制作用，从而降低疾病活动。然而，产后激素水平的迅速下降可能导致免疫系统重新激活，从而增加复发风险。值得注意的是，这种复发风险的增加并不意味着MS会加速长期残疾的进展，反而有研究表明，妊娠可能对长期残疾积累起到一定的延缓作用。因此，妊娠可以被视为对MS患者而言具有短期益处的状态，而长期影响则相对中性。

在妊娠期间的MS管理中，疾病修饰治疗（DMTs）的使用是一个关键问题。许多DMTs在妊娠期间被发现具有较高的安全性，尤其是注射类的干扰素β和干扰素β类似物（如干扰素β和格拉替雷），这些药物已被广泛认为是妊娠期间相对安全的选择。此外，纳他珠单抗（natalizumab）也被推荐在妊娠的前两个孕期继续使用，以防止疾病活动在产后反弹。然而，某些DMTs在妊娠期间是绝对禁忌的，如特立氟胺（teriflunomide）和鞘氨醇-1-磷酸受体调节剂（S1P receptor modulators），这些药物已被证实具有致畸性，因此在妊娠前必须进行充分的药物清除处理，以确保胎儿的安全。对于正在接受抗CD20治疗（如奥克瑞珠单抗、利妥昔单抗和奥妥珠单抗）的女性，通常建议在妊娠前数月停药，以避免药物在胎儿体内积累导致免疫系统暂时性受损。

随着辅助生殖技术（ART）的发展，越来越多的MS患者在面临生育障碍时选择使用这些技术。尽管MS本身不会降低ART的成功率，但一些早期的研究曾提出，辅助生殖过程中涉及的卵巢刺激可能与MS复发风险相关。然而，近年来的大规模队列研究显示，这种关联并不显著，尤其是在使用GnRH拮抗剂或激动剂进行促排卵时，未发现明显的疾病复发风险。因此，当前的医学指南建议，只要MS病情稳定，并在专业团队的指导下进行，ART对于MS患者是安全且可行的。此外，一些新型的DMTs在辅助生殖期间的应用也得到了研究支持，表明它们对妊娠的影响较小，从而使得ART在MS女性中的应用更加广泛。

产后阶段的管理同样至关重要。由于MS在产后初期复发风险较高，因此需要制定个性化的产后护理计划。这一计划应包括对疾病活动的密切监测、是否恢复DMTs的评估以及是否支持母乳喂养的决策。母乳喂养对MS患者而言具有一定的益处，不仅有助于婴儿健康，还可能对母亲的疾病活动产生一定的保护作用。然而，母乳喂养并不总是可行，尤其是在需要继续使用某些高风险DMTs的情况下。因此，医生通常会根据患者的病情和治疗方案，选择合适的DMTs以确保母乳喂养的安全性。例如，干扰素β和格拉替雷已被证实可以在哺乳期安全使用，而一些新型的单克隆抗体药物在哺乳期的应用也逐渐获得认可。

在产后复发管理方面，若发生急性复发，通常建议使用高剂量糖皮质激素（如甲基强的松龙）进行治疗。这类药物在哺乳期使用时，对婴儿的影响较小，但为了确保安全性，通常建议在使用后暂停哺乳一段时间。此外，一些更强烈的免疫治疗手段，如血浆置换或静脉注射免疫球蛋白（IVIG），也可以在必要时用于处理严重的产后复发。尽管IVIG在预防产后复发方面具有一定潜力，但由于缺乏大规模的随机对照试验，目前仍不建议将其作为常规预防手段。相反，及时恢复有效的DMTs是当前管理产后复发的主要策略。

综上所述，MS与生殖健康之间的关系虽然复杂，但随着医学研究的进展，相关管理策略已经取得了显著改善。女性在计划怀孕时，应与神经科医生、生殖医学专家以及产科医生密切合作，以确保在整个生育过程中疾病得到良好控制，同时保障母婴的安全。通过合理的药物选择、充分的生育准备以及个性化的产后管理，MS患者能够实现较为安全和成功的妊娠及分娩。此外，辅助生殖技术的应用也变得更加广泛和安全，为那些面临生育挑战的MS女性提供了更多选择。随着对MS和生殖健康之间关系的深入理解，未来有望为更多MS患者提供更加全面和个性化的生育支持，使她们能够在不影响自身健康的情况下，实现家庭规划的目标。