综述：微创手术与开放手术？通过系统综述和荟萃分析解读胸腰椎爆裂性骨折的更安全路径

《Journal of Orthopaedic Reports》：Minimally Invasive or Open Surgery? Decoding the Safer Path in Thoracolumbar Burst Fractures through Systematic Review and Meta-Analysis

本综述比较了微创手术（MIS）与开放手术（OS）治疗胸腰椎爆裂性骨折的结局。分析表明，MIS在减少术中失血量（平均差-233.03 mL，P<0.01）和降低总体并发症发生率方面具有优势，但研究间存在高异质性（I2=100%），结果需谨慎解读。推荐MIS作为减少围手术期风险的有效策略，同时强调需结合患者个体情况和外科医生经验进行决策。

　　

微创手术与开放手术：胸腰椎爆裂性骨折治疗路径的抉择

胸腰椎爆裂性骨折是最常见的脊髓损伤类型之一，通常由高能量创伤如交通事故或高处坠落引起。这类骨折约占所有脊柱骨折的90%，其中20-30%发生在胸腰段（T12-L2），高达40-60%的患者会伴有神经功能损伤。治疗的核心挑战在于手术方式的选择：是采用创伤更小的微创手术（Minimally Invasive Surgery, MIS），还是坚持技术成熟、视野暴露更佳的开放手术（Open Surgery, OS）？近年来的循证医学证据正为这一抉择提供新的见解。

并发症对比：孰优孰劣？

综合分析显示，开放手术组的并发症发生率普遍高于微创手术组。OS相关的并发症包括硬膜撕裂伴脑脊液漏、术后感染需再次手术、螺钉-连接杆失败等，其中感染和硬膜撕裂的发生率各约为2.85%。此外，OS还可能伴随更严重的问题，如肺栓塞。相比之下，MIS组的并发症相对较少且程度较轻，主要为神经根卡压、螺钉松动（发生率约3.125%）等。有研究报道，传统后路开放手术的椎弓根螺钉松动率可达7%，并有硬件失败需翻修的病例；而MIS组仅见一过性神经根激惹的个案。其他研究也发现，OS组可能出现术后血肿、一过性神经功能缺损（可自行缓解）以及硬件突出需取出等情况。这些发现共同表明，微创技术在降低手术相关并发症风险方面具有明显优势。

围手术期失血量：MIS显著胜出

在衡量手术创伤的另一个关键指标——围手术期失血量上，微创手术的表现同样出色。多项研究的数据一致证实，MIS能显著减少术中出血。具体来看，一项研究发现MIS组平均失血量为118.41 ± 19.31毫升，远低于OS组的238.51 ± 31.36毫升，差值达120.1毫升。另一项研究报道MIS组中位失血量为180毫升，而OS组高达650毫升，差异更为显著。甚至有研究记录到MIS组平均失血量仅为64.78 ± 13.29毫升，OS组为74.89 ± 12.76毫升。这些数据强有力地支持了MIS在控制术中出血方面的优越性，这主要归因于其小切口、有限肌肉剥离和对血管损伤的最小化。

荟萃分析结果：支持MIS但需谨慎解读

为进一步量化比较，研究者对围手术期失血量进行了荟萃分析。结果明确显示MIS能有效减少失血，合并平均差为-233.03毫升。其中，Younus等人的研究观察到最大的差异（-555.70毫升），其他研究也分别报告了-120.10毫升、-10.11毫升和-259.30毫升的差异。尽管合并结果具有统计学意义（P<0.01），但分析揭示出极高的异质性（I2 = 100%）。这种异质性可能源于纳入研究在患者特征、具体手术技术、围手术期管理等方面的差异。因此，虽然整体趋势支持MIS，但对此结果的解读必须保持谨慎。

敏感性分析与深入讨论

敏感性分析显示，排除某些研究会对整体效应估计值产生轻微影响。例如，排除Xu等人的研究会增强结果的显著性，而排除Song、Yang或Younus的研究则会导致结果失去统计学意义。这表明个别研究对整体结论的贡献度不同，也进一步强调了现有证据的脆弱性，需要更多高质量研究来巩固结论。

深入探讨并发症，感染是脊柱手术后常见的顾虑，糖尿病、肥胖等患者因素以及手术时间长、内置物使用都会增加风险。无论是MIS还是OS，一旦发生感染，都需要及时诊断、积极清创和抗生素治疗。另一个在MIS讨论中常被提及的风险是螺钉误置。这可能由解剖变异、脊柱创伤后结构改变、外科医生经验不足或术中影像引导的局限性导致。尽管先进的导航系统如O-arm和计算机辅助手术（Computer-Assisted Surgery, CAS）能提高置钉准确性，但其成本和高学习曲线限制了普及。螺钉误置可能引发神经血管损伤等严重后果，凸显了精准操作的重要性。

局限性与未来展望

本综述的局限性主要在于纳入研究的高异质性以及缺乏长期随访数据。目前大多数证据来源于观察性研究，未来需要设计严谨、多中心的大样本随机对照试验来验证这些发现，并评估MIS对长期脊柱稳定性、疼痛缓解和生活质量的真正影响。外科医生的学习曲线和技术熟练度也是影响结局的关键变量。

结论

综上所述，现有证据表明，对于胸腰椎爆裂性骨折，微创手术在减少围手术期失血量和降低并发症发生率方面展现出优于传统开放手术的潜力。这使得MIS成为一种颇具吸引力的治疗选择。然而，由于研究间存在显著异质性，当前结论需谨慎看待。未来的研究应致力于标准化手术方案，并纳入长期结局指标，从而为临床决策提供更坚实、更全面的依据，最终使患者获益。