延迟TAVR的临床与经济影响：一项基于真实世界数据的大规模队列研究

《Structural Heart》：The Clinical and Economic Consequences of Delayed TAVR

本研究针对主动脉瓣狭窄(AS)患者，探讨延迟经导管主动脉瓣置换术(TAVR)的临床与经济结局。通过分析4,069例患者数据发现，延迟TAVR（>90天）使3年死亡风险增加50%，医疗成本增加3.67万美元，凸显及时干预的重要性。

　　

当心脏的"门卫"——主动脉瓣出现严重狭窄时，血液泵出心脏的通道变得异常狭窄，这就是临床上颇具威胁的主动脉瓣狭窄(aortic stenosis, AS)。随着人口老龄化加剧，这种疾病正影响着越来越多的人群。过去，外科主动脉瓣置换术曾是唯一有效的治疗方法，但对于高龄、合并症多的患者，手术风险往往令人望而却步。直到经导管主动脉瓣置换术(TAVR)的出现，为这些患者带来了微创治疗的新希望。

然而，希望背后隐藏着新的问题——医疗资源的分配不均和系统效率限制导致许多患者无法及时接受TAVR治疗。在美国，尽管TAVR技术已广泛应用，但从诊断到手术的等待时间存在显著差异。这种延迟是否会影响患者的长期预后？会增加多少医疗负担？这些问题至今缺乏大规模实证研究。

为此，由杜克大学医学中心Sreekanth Vemulapalli领衔的研究团队开展了一项大规模回顾性队列研究，深入探究延迟TAVR对患者临床结局和经济负担的影响。该研究近期发表在《Structural Heart》期刊上，为医疗资源配置提供了重要证据。

研究团队利用Optum Market Clarity数据库，纳入了2019年7月至2023年6月期间4,069例接受TAVR的严重主动脉瓣狭窄患者。这些患者被分为两组：及时TAVR组（诊断后90天内手术）和延迟TAVR组（超过90天或需紧急/急诊手术）。研究主要关注3年内的临床结局（全因死亡率、心力衰竭住院、卒中及复合终点）和经济结局（总医疗成本和住院利用）。

关键技术方法包括使用多变量Cox比例风险模型分析临床结局差异，采用广义线性模型评估经济负担，所有分析均控制患者基线特征差异。研究还进行了敏感性分析，仅纳入择期手术患者以验证结果的稳健性。

结果

患者特征

研究共纳入4,069例患者，其中2,051例（50.4%）接受及时TAVR，2,018例（49.6%）接受延迟TAVR。两组患者基线特征显示，延迟TAVR组患者衰弱评分显著更高（10.9 vs 8.5，p<0.01），但合并症负担相似。

临床结局

3年随访数据显示，延迟TAVR与显著恶化的临床结局相关。复合终点发生率在延迟组达50.1%，显著高于及时组的36.8%（风险比HR 1.52，p<0.01）。具体而言，延迟TAVR组全因死亡率为19.5%，明显高于及时组的13.7%（HR 1.50，p<0.01）；心力衰竭住院率为38.4%，显著高于及时组的26.5%（HR 1.59，p<0.01）。致残性卒中发生率虽在数值上较高（10.0% vs 7.9%），但未达到统计学显著性（HR 1.25，p=0.0558）。

经济结局

经济分析结果显示，延迟TAVR导致3年总医疗成本增加36,740美元（182,470美元 vs 145,730美元，p<0.01）。成本差异主要来源于住院费用，仅此一项就贡献了22,127美元的差异。敏感性分析证实，即使仅分析择期手术患者，上述结果仍保持显著。

结论与讨论

本研究首次在大规模真实世界队列中量化了延迟TAVR的临床与经济后果。结果表明，诊断后90天内未接受TAVR与3年死亡风险增加50%、心力衰竭住院风险增加59%相关，同时导致超过3.6万美元的额外医疗支出。这些发现具有重要临床和政策意义。

从临床实践角度，研究结果支持对严重主动脉瓣狭窄患者实行标准化治疗路径，确保在诊断后90天内完成TAVR评估和治疗。这需要多学科团队（心脏内科、心脏外科、影像学、麻醉科等）的紧密协作和高效协调。

从医疗卫生系统角度，研究揭示了延迟治疗带来的巨大经济负担，主要为可避免的住院费用。这些数据为医疗机构管理者投资于流程优化、减少等待时间提供了经济性论证。缩短TAVR等待时间不仅可改善患者预后，从长远看还能降低总体医疗支出。

研究的局限性包括其观察性设计可能存在的残余混杂，以及使用行政数据库可能存在的编码误差。然而，大规模样本和严谨的统计调整增强了结果的可靠性。

总之，这项研究为优化TAVR治疗流程提供了强有力证据，指出及时干预既是临床需求，也是资源优化配置的关键。未来研究可探索导致延迟的具体系统因素，并设计干预措施以改善治疗及时性。