德克萨斯州10个诊所系统HPV疫苗接种实施社区的影响与经验启示：基于集体影响模型的三年实践

《Vaccine》：Impact and lessons learned from an HPV vaccination implementation community in ten Texas clinic systems

本刊推荐：为解决德州青少年HPV疫苗接种率低的问题，研究人员开展了基于集体影响模型的HPV疫苗接种实施社区(HPV VIC)研究。通过混合方法评估，证实该协作模式能有效提升HPV疫苗起始率和完成率(p < .05)，三年接种超25,000剂次，为整合公共卫生与初级保健以降低HPV相关癌症负担提供了实践范本。

　　

在人类对抗癌症的漫长战役中，预防始终是最有力的武器。人乳头瘤病毒（Human Papillomavirus, HPV）感染是导致多种癌症的元凶，包括宫颈癌、外阴癌、阴道癌、阴茎癌、肛门癌以及部分头颈癌。幸运的是，科学界已经研发出高效的HPV疫苗，其预防HPV感染及相关癌症的有效性已得到广泛证实，甚至有预测显示，通过大规模接种，澳大利亚有望在2028年消除宫颈癌。然而，理想与现实之间存在巨大鸿沟。在美国，尽管有明确的国家目标（Healthy People 2030目标为80%的覆盖率），但13-17岁青少年的HPV疫苗接种率仅为61.4%，远未达标。而德克萨斯州的情况尤为严峻，它拥有全美数量最多的未受HPV疫苗保护的青少年。

为何一款能够预防癌症的疫苗，推广起来却如此困难？挑战是多方面的。对于家长和监护人而言，对疫苗安全性的担忧、对接种时机和副作用的疑虑、关于疫苗的误解和错误信息，以及新冠（COVID-19）大流行加剧的疫苗犹豫情绪，都阻碍了他们为孩子接种的决心。地理因素也是一大障碍，在农村和医疗服务不足地区，居民可能需要长途跋涉才能找到医疗提供者，且这些地区的初级保健和疫苗提供者本身就很匮乏。此外，青少年本身就医频率低，就诊多集中于健康检查、必需疫苗接种或运动体检，错过了许多接种机会。在医疗服务提供方层面，强有力的医生推荐是驱动接种的关键因素，但疫苗储存成本高、保险报销不足等经济问题，也限制了诊所提供疫苗的能力。

面对这些错综复杂的挑战，零散的干预措施往往收效甚微。研究表明，采用多组分的证据干预措施（Evidence-Based Interventions, EBI）才是最有效的策略，例如结合提供者评估与反馈、提供者沟通培训以及患者教育等。正是在这一背景下，德克萨斯大学MD安德森癌症中心（The University of Texas MD Anderson Cancer Center）站了出来，发起了一项雄心勃勃的倡议，旨在加速EBIs在德克萨斯州的采纳和实施，以提高HPV疫苗接种率。这项倡议催生了一个创新的模式——HPV疫苗接种实施社区（HPV Vaccination Implementation Community, HPV VIC）。该模式基于Kania和Kramer提出的“集体影响”（Collective Impact）理论，即通过有结构的合作，围绕共同愿景，协同解决复杂问题。HPV VIC就像一个协作平台，将公共卫生、初级保健、学校、社区组织等不同部门的力量凝聚在一起，而MD安德森癌症中心则扮演了至关重要的“骨干组织”（Backbone Organization）角色，负责协调、支持和推动整个网络的运作。

为了评估这一创新模式的效果，研究人员与RTI International合作，采用了一种混合方法进行研究。评估对象涵盖了HPV VIC中的10个诊所系统（包括6个联邦合格健康中心、2个社区健康中心和2个学术医疗中心），涉及约61,000名9-17岁的患者。评估数据主要来自三个方面：首先，对合作组织的关键项目负责人进行了在线调查（N = 39，回复率89%）和半结构化访谈（N = 12），时间跨度为2022年12月至2024年4月，旨在了解他们对集体影响模型实施的看法、项目实施的障碍和促进因素以及伙伴关系发展情况。调查采用5点李克特量表评分。其次，合作组织每个季度提交进度报告，汇报其项目实施情况和过程指标。最后，也是最关键的，是从电子病历中获取并汇总报告了各诊所系统在项目开展一年前后的HPV疫苗接种起始率（开始接种系列疫苗的患者比例）和完成率（完成整个系列接种的患者比例）数据，并使用卡方检验来比较基线水平和一年后的变化，统计显著性设定为p < .05。

3.1. 调查和访谈结果

调查和访谈获得了极高的参与度，结果显示合作组织对HPV VIC这一共同实施模式给予了高度评价。

3.2. 集体影响

如图2所示，参与者在集体影响模型的五个核心领域（共同议程、骨干组织、共同进度测量、相互强化的活动、持续沟通）都给出了平均4.3分（满分5分）以上的高分，总体得分高达23.4分（总分25分）。这表明参与者普遍认为该项目的协同设计和实施非常成功，特别是在共同议程（平均分4.8）和骨干组织支持（平均分4.9）方面表现尤为突出。

3.3. 实施障碍和促进因素

调查揭示了影响项目实施的三类关键因素（表1）。促进因素方面，MD安德森的支持（56%的受访者认为）、与其他组织的合作（33%）以及充足的资金（33%）位列前三。骨干组织的定期沟通电话、资金支持、问题排查以及整体项目设计被广泛认为是最有帮助的支持形式。挑战因素则主要集中在数据系统问题（如电子健康记录和州免疫登记系统ImmTrac2的使用，41%）、人员配备与留存困难（30%）以及缺乏社区兴趣（30%）等方面。访谈进一步证实，尽管存在挑战，但参与者对通过优化临床工作流程、建立标准医嘱等结构性改变来维持项目效果持乐观态度。

3.4. 伙伴关系发展

伙伴关系被证明是成功的基石。所有受访组织都表示通过参与HPV VIC建立或加强了新的伙伴关系。绝大多数受访者（81%）认为他们结识了对工作有积极影响的人，87%的人认为伙伴关系使其组织的干预措施得以更有效地实施。访谈中，参与者高度评价了HPV VIC提供的学习交流平台，让他们能够从其他组织的成功经验和教训中获益，感受到自己是“更宏大事业”的一部分。

3.5. 诊所系统结果

在项目实施的一年内，10个诊所系统共接种了超过25,000剂HPV疫苗。各诊所实施了一系列临床策略，如加强医患沟通培训、优化电子病历提醒、建立召回系统、推行标准医嘱、将HPV疫苗与其他青少年疫苗捆绑接种等。结果令人鼓舞（表2）：在HPV疫苗接种起始率方面，四个诊所系统（B, C, H, I）出现了统计学上的显著增长（p < .05），其中诊所C的起始率提升了28.71%。在完成率方面，同样有四个诊所系统（B, C, I, J）实现了显著增长，尤其引人注目的是诊所I，其完成率从基线的1.7%跃升至一年后的10.0%，增幅高达488.24%。所有诊所系统要么维持了原有接种率，要么实现了统计显著的提升。

这项发表在《Vaccine》杂志上的研究，由Rosalind Bello、Katherine Oestman、Blake Harper、Charles Amos、Stephanie Nutt、Preena Loomba和Ruth Rechis等作者完成，清晰地展示了集体力量在应对公共卫生挑战中的巨大潜力。在全国HPV疫苗接种率停滞不前的背景下，HPV VIC模式使得参与诊所系统在新冠大流行等挑战下，依然能够维持甚至提升其接种率。该研究证实，通过骨干组织（如MD安德森癌症中心）的有力协调，将公共卫生与初级保健领域的不同机构整合到一个共同的目标下，创建一个支持性的学习社区，能够有效地促进EBIs的实施，克服实施过程中的障碍。

研究的结论是明确的：这种有意设计的、强调骨干组织参与和跨部门合作的协同方法，成功地促进了HPV疫苗接种起始率和完成率的提升。尽管研究存在一些局限性，例如数据收集时间点不一致、各诊所实施准备度不同、以及由诊所自行提取数据可能存在的变异等，但其所展示的积极成果是令人信服的。这项工作的深远意义在于，它为如何大规模推广有效的健康干预措施提供了一个可复制的模型。要实现“健康人民2030”的目标，乃至最终消除HPV相关癌症的愿景，我们必须汇集更多的合作伙伴，培育更多的 champion（倡导者），并在各个领域协同有效地实施经过验证的干预措施。HPV VIC的成功经验表明，当大家为了一个共同的目标团结起来时，预防癌症的未来是充满希望的。