影响TORS术后急性疼痛的因素

《Acta Oto-Laryngologica》：Factors influencing acute postoperative pain after TORS

经口机器人手术（TORS）术后急性疼痛严重程度的影响因素研究，纳入119例患者的回顾性队列分析。结果显示女性性别是唯一独立预测术后疼痛（NRS≥3）的因素（OR 0.360, 95%CI 0.161-0.806, p=0.033），良性手术指征与疼痛无显著关联。术后1天30.3%患者出现临床相关疼痛（NRS≥3），女性占比更高。研究采用多因素回归分析，控制年龄、BMI、镇痛方案等变量，确认性别差异的统计学显著性。

　　在现代医学领域，经口机器人手术（TORS）作为一种微创技术，已广泛应用于头颈部区域的多种疾病治疗。自2006年引入以来，TORS在治疗恶性肿瘤如口咽癌、以及良性疾病如阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）和慢性舌扁桃体炎等方面展现了良好的前景。然而，尽管TORS在手术操作方面提供了显著的优势，如改善术中视野、减少术中出血等，术后疼痛管理仍然是患者康复过程中一个重要的关注点。术后疼痛不仅影响患者的恢复质量，还可能对整体健康状况产生深远影响。

本研究旨在探讨影响TORS术后急性疼痛严重程度的因素，包括患者的个体特征和手术指征（良性与恶性）。通过对一组接受TORS治疗的患者进行回顾性观察性队列研究，我们收集了术后第1、2、3天的最高疼痛评分，并采用数字评分量表（NRS 0–10）对疼痛进行量化。临床上认为，当疼痛评分达到3分及以上时，可能对患者的功能造成影响，需要进一步干预。研究结果有助于制定更加个性化的术后疼痛管理策略，从而提升患者的整体治疗效果。

在方法学上，我们选取了荷兰Leeuwarden的Frisius医疗中心2018年至2022年间的所有TORS病例，共涉及114名患者，其中5名患者接受了两次手术。数据收集涵盖了患者的临床特征、病史以及手术指征，并通过电子病历系统进行整理。由于本研究为非干预性研究，且使用了匿名化数据，因此根据机构和伦理指南，无需获得知情同意。所有患者均接受麻醉，麻醉方式包括静脉注射丙泊酚或吸入麻醉剂七氟烷，具体选择依据麻醉医生的偏好。术中疼痛管理则采用对乙酰氨基酚（paracetamol）单独使用或与其他药物联合使用，如双氯芬酸、吗啡、吡罗昔康等。

术后疼痛评分的收集在术后第0天、第1天、第2天和第3天进行，分别记录了患者的疼痛情况。结果显示，术后第1天的平均最高疼痛评分为2.7分（标准差为1.89），而术后第0天的平均评分为2.42分（标准差为2.09），第2天为2.5分（标准差为1.93），第3天为2.8分（标准差为1.88）。尽管不同时间点的疼痛评分存在波动，但整体来看，患者在术后第1天的平均疼痛评分仍处于可控制范围内。然而，不同手术指征的患者在术后疼痛评分上存在显著差异。例如，在术后第1天，良性疾病患者的平均疼痛评分为3.0分，而恶性疾病患者的平均评分为1.8分。这种差异在统计学上具有显著意义，表明在术后早期，良性疾病的患者经历更严重的疼痛。

此外，单因素分析显示，术后第1天的疼痛评分较高与以下因素相关：良性疾病、慢性疼痛、女性性别以及年龄。而多因素回归分析则进一步揭示，仅女性性别与术后疼痛评分≥3显著相关，其他因素如手术指征、吸烟史、BMI、ASA评分等并未显示出独立的预测作用。这一发现具有重要的临床意义，提示在TORS术后疼痛管理中，性别可能是一个关键变量，而手术指征的影响可能被其他因素所掩盖。

值得注意的是，尽管一些研究曾提出良性疾病患者可能经历更严重的术后疼痛，但支持这一观点的证据仍然有限。本研究的结果表明，虽然良性疾病患者在术后第1天的疼痛评分较高，但在调整了其他变量后，这种差异不再显著。这可能意味着，术后疼痛的差异更多是由个体特征，如性别和年龄，而非手术类型本身所驱动。因此，在制定术后疼痛管理方案时，应更加关注这些个体特征，而非仅依赖于手术指征。

从研究的局限性来看，样本量相对较小，这可能影响结果的可靠性。此外，我们缺乏术前疼痛评分的数据，这使得无法全面评估疼痛变化的模式。同时，我们假设术前服用阿片类药物的患者具有慢性疼痛，但这一假设可能并不完全准确。另外，我们未收集患者焦虑水平的数据，而文献表明焦虑可能是影响术后疼痛的重要因素之一。由于本研究为回顾性研究，可能存在一定的偏倚，特别是选择偏倚和信息偏倚。因此，未来的研究应考虑采用前瞻性设计，并纳入更多变量以提高结果的准确性和解释力。

在讨论部分，我们回顾了现有文献中关于性别与术后疼痛关系的研究。已有研究表明，女性在多种手术后报告的疼痛评分高于男性，尤其是在胸外科、心脏外科和神经外科手术中。然而，对于腹部和骨科手术，结果并不一致。这提示性别可能在不同手术类型中对术后疼痛产生不同的影响。在本研究中，我们发现女性性别是术后疼痛评分较高的唯一独立预测因素，这一发现与现有研究的趋势一致。尽管良性疾病患者在术后第1天的疼痛评分较高，但这种差异在调整了其他变量后不再显著，表明术后疼痛的差异可能更多是由个体特征而非手术类型本身所驱动。

此外，我们发现，尽管TORS主要用于治疗恶性肿瘤，如口咽癌，但其应用范围也包括其他良性疾病。因此，我们希望通过本研究揭示不同疾病类型患者在术后疼痛方面的差异。在我们的研究队列中，91例患者接受了针对舌根区域的手术，包括良性与恶性疾病。尽管手术技术在两者之间相对相似，但恶性疾病手术可能涉及更广泛的切除，以确保肿瘤边缘的完整切除，这可能对术后疼痛产生更大的影响。然而，我们的研究结果却显示，恶性疾病患者的术后疼痛评分反而低于良性疾病患者，这与一些先前研究的结论相悖。这些先前研究指出，恶性疾病患者在术后第7天甚至术后6个月时报告的疼痛更为持久和严重，这可能与更广泛的手术操作、辅助治疗以及癌症诊断带来的心理负担有关。

因此，本研究中恶性疾病患者术后第1天的疼痛评分较低的原因尚不明确。这可能与手术切除范围、术后恢复情况、个体差异或疼痛管理策略有关。在本研究中，恶性疾病患者的术后疼痛管理可能更为系统，从而有效控制了疼痛。相比之下，良性疾病患者的术后疼痛管理可能更加依赖于个体化的策略，而未能完全消除疼痛。因此，未来的研究应进一步探讨不同手术类型对术后疼痛的影响，以及如何根据患者特征制定个性化的疼痛管理方案。

本研究的发现对临床实践具有重要的指导意义。首先，它强调了在TORS术后疼痛管理中，性别是一个关键变量。女性患者在术后疼痛方面表现出更高的敏感性，这可能意味着她们需要更细致的疼痛评估和管理。其次，研究结果表明，虽然良性疾病患者在术后第1天的疼痛评分较高，但这种差异在调整了其他变量后不再显著，提示术后疼痛的差异可能更多是由个体特征而非手术类型本身所驱动。因此，在制定术后疼痛管理方案时，应更加关注这些个体特征，而非仅依赖于手术指征。

此外，研究还指出，尽管TORS在手术操作方面具有优势，但术后疼痛管理仍然是一个需要重点关注的问题。这提示医疗机构应进一步优化术后疼痛管理流程，确保患者在术后能够获得充分的疼痛控制。同时，本研究的结果也表明，术前的慢性疼痛状态可能对术后疼痛产生一定的影响，因此在术前评估中，应充分考虑患者的慢性疼痛史，并在术后制定相应的疼痛管理策略。

综上所述，本研究揭示了在TORS术后疼痛管理中，性别是唯一显著的独立预测因素。这一发现为未来的疼痛管理提供了新的视角，即在制定术后疼痛管理方案时，应更加关注性别差异，并根据患者的个体特征进行个性化处理。此外，研究结果也提示，尽管良性疾病患者的术后疼痛评分较高，但这一差异可能并不具有统计学意义，因此在实际操作中，应更加关注其他变量的影响。未来的研究应进一步扩大样本量，纳入更多变量，并采用前瞻性设计，以提高结果的准确性和解释力。同时，应加强术后疼痛管理的临床实践，确保患者能够获得充分的疼痛控制，从而提升整体治疗效果。