基于体素形态计量学识别原发性阴道内不射精症患者灰质异常的研究

《Sexual Medicine》：Abnormal grey matter in identifying primary intravaginal anejaculation patients from healthy controls: a voxel-based morphometry analysis

本研究针对原发性阴道内不射精症(PIAJ)缺乏客观诊断指标的问题，通过采集20例PIAJ患者和16例匹配健康对照(HCs)的结构磁共振成像(sMRI)数据，采用体素形态计量学(VBM)分析发现PIAJ患者存在右侧辅助运动区、颞下回等多个脑区灰质体积(GMV)和灰质密度(GMD)异常。ROC曲线分析显示异常脑区区分PIAJ与HCs的AUC达0.90-0.91，为揭示PIAJ神经病理机制提供了新的影像学证据。

　　

在男性性健康领域，有一种被称为"原发性阴道内不射精症"的疾病困扰着部分人群。这些患者虽然能够通过自慰等方式达到射精，却始终无法在阴道性交过程中完成射精，这种情况不仅影响生育能力，还常常伴随着焦虑、抑郁等负面情绪，给夫妻关系和伴侣生育带来挑战。

目前医学界对PIAJ的发病机制认识有限，主要认为与心理因素和青春期不当自慰行为有关，但具体病因仍不明确。更棘手的是，临床诊断主要依赖患者主观描述的阴道内射精潜伏时间(IELT)，缺乏客观的生物学指标。这种困境促使研究人员将目光投向大脑——这个控制人类性行为的高级神经中枢。

已有研究表明，射精是一个复杂的神经生理反射过程，受到大脑多系统的精密调控。多巴胺能系统活动增强可促进射精，而5-羟色胺能系统活动增强则抑制射精。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)治疗早泄(PE)的成功案例，进一步证实了大脑在射精控制中的关键作用。神经影像学研究也发现，射精功能障碍患者往往存在中枢神经系统异常，例如早泄患者前额叶-扣带回-丘脑区域出现灰质体积异常。然而，关于PIAJ患者大脑结构变化的研究尚属空白。

南京鼓楼医院高庆强博士团队针对这一空白开展了一项创新性研究，他们推测PIAJ患者可能存在大脑灰质微结构异常，这种异常可能与阴道内射精能力丧失有关。为验证这一假设，研究团队招募了20名PIAJ患者和16名人口学资料匹配的健康对照，采用3.0T磁共振扫描仪采集高分辨率T1加权图像，并通过基于体素形态计量学(VBM)的分析方法系统比较两组间的灰质体积和灰质密度差异。

关键技术方法

本研究采用横断面设计，纳入20例符合诊断标准的PIAJ患者和16例健康对照。所有参与者接受3.0T磁共振扫描获取T1加权结构像，使用DPARSF软件进行VBM分析，包括图像分割、空间标准化、调制和平滑处理。采用REST工具包进行组间灰质体积和密度比较（P<0.001，AlphaSim校正），并通过ROC曲线评估异常脑区的诊断效能。

灰质体积异常区域

研究结果显示，与健康对照相比，PIAJ患者在多个脑区表现出显著的灰质体积增加，包括右侧辅助运动区、右侧颞下回、右侧枕上回和枕下回，以及左侧楔前叶的部分区域。同时，在左侧楔前叶的另一部分区域发现了灰质体积减少。

灰质密度异常区域

在灰质密度方面，PIAJ患者同样表现出广泛异常：右侧辅助运动区、右侧中央后回、右侧颞下回、左侧额中回和左侧颞下回的灰质密度增加，而左侧楔前叶的灰质密度降低。

诊断效能分析

尤为重要的是，ROC曲线分析表明这些异常脑区具有优异的诊断价值。增加的灰质体积区分PIAJ与健康对照的曲线下面积(AUC)达到0.90，敏感性和特异性分别为90%和88%；增加的灰质密度区分效能更佳，AUC为0.91，敏感性和特异性分别为85%和88%。即使是减少的灰质指标也显示出良好的区分能力（AUC 0.76-0.77）。

讨论与意义

这项研究首次揭示了PIAJ患者存在特征性的大脑灰质结构异常。右侧辅助运动区的灰质体积和密度增加特别值得关注，因为该脑区已知参与感觉抑制和运动计划自动抑制功能。在早泄研究中，辅助运动区活动增强被认为是一种补偿性表现，患者试图通过增强该脑区功能来改善射精控制。然而在PIAJ患者中，这种结构上的增加可能反映了大脑对射精的持续性抑制增强。

颞下回的变化也颇具启示性。该脑区通常表现出刺激重复时的反应减弱（适应或重复抑制），而在PIAJ患者中发现的灰质增加可能强化了这种抑制机制，进一步增强了大脑对射精过程的控制。特别值得注意的是，虽然早泄和PIAJ是临床表现相反的两种疾病，但颞下回在PIAJ患者中显示结构增加，而在早泄患者中未见功能性补偿增加，这一差异可能具有重要的鉴别诊断价值。

楔前叶作为默认模式网络(DMN)的重要组成部分，其复杂的变化模式（既有增加又有减少）提示该脑区在PIAJ病理机制中可能扮演动态调节角色。这与早泄研究中发现的楔前叶功能连接复杂变化相呼应，表明该脑区可能是多种射精功能障碍的共同异常区域。

从临床角度看，本研究最重要的意义在于为PIAJ提供了客观的神经影像学标志物。传统上依赖主观描述的诊断方式往往导致诊断不确定性，而基于大脑结构特征的客观指标有望改善这一现状。此外，研究发现PIAJ患者并未表现出明显的抑郁焦虑症状，提示这种射精功能障碍可能主要与大脑结构异常相关，而非情绪因素。

研究团队也指出了本研究的局限性，包括样本量较小、横断面设计难以确定因果关系等。未来需要通过纵向研究或直接比较PIAJ与早泄患者的脑结构差异，进一步明确这些异常是病因、结果还是可修饰的变化。

这项发表于《Sexual Medicine》的研究开创性地揭示了PIAJ患者大脑灰质微结构异常的特征，不仅为理解该疾病的神经机制提供了新视角，也为开发客观诊断方法和靶向治疗策略奠定了重要基础。随着神经影像技术的不断发展，我们有理由相信，对射精功能障碍的认识将从单纯的行为描述迈向多维的神经生物学理解，最终为患者提供更精准、有效的诊疗方案。