射频消融术后迟发性膈疝腹腔镜修补并发肝性脑病：首例报告与文献回顾

《Journal of Surgical Case Reports》：Postoperative hepatic encephalopathy following laparoscopic repair of diaphragmatic hernia after radiofrequency ablation: a case report and literature review

本刊推荐：本文报道一例罕见病例——肝癌射频消融(RFA)术后并发膈疝(DH)，经急诊腹腔镜修补术后2个月发生继发性肝性脑病。研究发现结肠狭窄导致粪性梗阻是根本原因，通过内镜球囊扩张成功解除狭窄。该案例首次揭示DH修补术后结肠狭窄可诱发肝性脑病，为肝硬化患者术后管理提供重要警示。

　　

在肝癌治疗领域，射频消融(Radiofrequency Ablation, RFA)作为早期肝癌的微创治疗手段已被广泛应用。然而，这种看似安全的治疗方式却潜藏着罕见的迟发性并发症——膈肌疝(Diaphragmatic Hernia, DH)。当RFA治疗位于肝脏膈顶区域的肿瘤时，射频针的机械损伤与热效应对膈肌组织的双重打击，可能在未来数月甚至数年内导致膈肌缺损，形成连接腹腔与胸腔的异常通道。更棘手的是，对于合并肝硬化的患者，这种并发症的管理犹如走钢丝，既要解决急症，又需规避肝功能代偿失衡的风险。

《Journal of Surgical Case Reports》近期报道的这起病例，为临床医生敲响了警钟。一位77岁女性患者因突发腹痛就诊，其病史如同许多肝癌患者的标准模板：酒精性肝硬化背景下的肝细胞癌(Hepatocellular Carcinoma, HCC)，8个月前刚接受超声引导下RFA治疗位于肝S8段（肝右前叶上段）的20毫米病灶。计算机断层扫描(Computed Tomography, CT)检查揭示了一个危急情况：横结肠通过膈肌缺损嵌顿入胸腔，肠系膜水肿提示肠梗阻可能。这个发现将DH的紧急性与复杂性展现得淋漓尽致——它不仅威胁肠道活力，更在肝硬化患者身上埋下了代谢紊乱的隐患。

医疗团队选择了腹腔镜这一微创路径进行急诊手术。术中发现50×50毫米的膈肌缺损，使用带倒刺的非吸收缝线(1-0 V-Loc)成功修补。术中运用吲哚菁绿(Indocyanine Green, ICG)灌注成像技术评估嵌顿肠管血运，避免了肠切除。手术历时95分钟，术后第8天患者顺利出院。这一阶段的成功似乎印证了腹腔镜修复DH的可行性，但真正的挑战却在两个月后悄然降临。

患者因意识障碍再次入院，血氨值高达245μg/dL的检测结果将矛头指向肝性脑病(Hepatic Encephalopathy)。CT检查发现横结肠狭窄伴升结肠粪性梗阻，胃肠镜证实肝曲部严重狭窄。这一连串发现揭示了罕见的因果链：DH修补术后结肠狭窄→粪性梗阻→血氨升高→肝性脑病。医疗团队通过两次内镜球囊扩张（首次12毫米，二次15毫米）成功解除狭窄，患者神经症状完全缓解。8个月随访显示无疝复发或脑病再发。

主要技术方法包括：急诊腹腔镜膈疝修补术（经腹入路）、ICG荧光灌注评估、术后CT影像学监测、内镜球囊扩张术。病例数据与6例文献报道的相似病例进行对比分析。

病例展示

患者为77岁女性肝硬化患者（Child-Pugh评分5分），RFA术后8个月发生DH伴结肠嵌顿。腹腔镜探查显示肝曲部结肠嵌顿，缺损修补采用单纯缝合术。术后2个月出现肝性脑病，影像学证实结肠狭窄为继发性病因。

手术技术

采用四孔法腹腔镜操作（脐部12毫米观察孔，左上腹12毫米操作孔，右上腹及右 flank 各5毫米辅助孔）。术中精确还原嵌顿肠管后，采用 barbed suture（带倒刺缝线）进行一期缝合修复。ICG荧光成像确认肠管活力保存完整。

术后并发症管理

针对结肠狭窄所致肝性脑病，采用阶梯式治疗策略：首先通过CT明确解剖学狭窄部位，继而经内镜直视下确认狭窄程度。球囊扩张治疗分两个阶段实施，首次扩张压力10psi维持1分钟×2次，二次扩张增至15毫米直径。

讨论与文献对比

文献综述显示DH是RFA的罕见并发症（发生率约0.28%），多见于右肝近膈顶肿瘤治疗後。6例报道中患者中位年龄78岁，RFA至DH发生间隔8-96个月（中位20.5个月）。修复方式选择需权衡缺损大小（中位45毫米）与患者基础状况：单纯缝合适用于小缺损（<50毫米），而补片修复更适合大缺损但可能增加肠粘连风险。本病例首次报道DH修补术后结肠狭窄继发肝性脑病的特殊并发症，其机制可能与ICG荧光仅评估浆膜层血运、黏膜层缺血进展有关。

结论

本研究通过首例DH修补术后结肠狭窄继发肝性脑病的完整报道，揭示了三重临床启示：首先，腹腔镜修复RFA后DH是安全有效的急诊处理方案；其次，ICG血流评估可能存在黏膜层缺血漏诊风险；最后，对于肝硬化患者，DH修补术后需长期监测肠道通畅度，警惕肝性脑病这一罕见但严重的迟发并发症。该案例为肝癌综合管理提供了新的警示维度，强调微创治疗并发症的长期随访必要性。