将数字质量改进系统（Neotree）应用于初级卫生中心和社区医院的新生儿护理：一项在马拉维进行的混合方法实施研究

《Global Health Action》：Adapting a digital quality improvement system (Neotree) for newborn care in primary health centres and community hospitals: a mixed-methods implementation study in Malawi

新生儿护理数字干预系统Neotree在低资源一级医疗设施中的适应性研究，采用混合方法遵循ADAPT框架，完成需求评估、临床内容调整、用户测试及利益相关者咨询。结果显示系统高可用（SUS得分92.5），但存在技能不足、资源有限等实施障碍。结论表明通过用户中心方法成功适应Neotree，为后续试点奠定基础。

　　在当今全球医疗健康领域，新生儿护理的质量直接关系到母婴健康和生命安全。尽管数字技术在医疗领域的应用日益广泛，但在基层医疗机构中，针对新生儿护理的数字化工具仍然相对匮乏。特别是在资源有限的国家，基层医疗设施往往面临人力、设备和基础设施等多重挑战，这些都对新生儿护理的标准化和质量提升构成了阻碍。因此，探索适合基层医疗环境的数字化干预手段，成为改善新生儿护理质量的关键课题。

本文探讨了一项针对马拉维低级别医疗设施的新生儿护理数字化干预工具——Neotree的适应性改造工作。通过系统性评估、用户中心设计、可用性测试和利益相关者咨询，研究团队成功将原本为三级医院设计的Neotree平台调整为适合提供一级新生儿护理的社区医院和初级卫生中心使用。这一过程不仅反映了数字化工具在基层医疗中的适应性潜力，也为全球范围内的新生儿护理质量提升提供了重要的实践参考。

### 一、研究背景与意义

新生儿死亡率仍然是全球公共卫生面临的重大挑战之一，特别是在资源匮乏的地区，这一问题尤为突出。根据世界卫生组织的统计，每年有约230万新生儿在28天内死亡，占全球5岁以下儿童死亡总数的47%。尽管大多数女性（约80%）在医疗机构分娩，但新生儿死亡率并未显著下降，这表明医疗体系中仍存在诸多质量问题。2022年，全球仍有64个国家未能实现将新生儿死亡率降至每千名活产12例的可持续发展目标。

在马拉维这样的国家，基层医疗机构在新生儿护理方面面临诸多困难。例如，许多社区医院和初级卫生中心缺乏基本的临床培训，护理人员对新生儿的基本护理技能掌握不足。此外，这些设施普遍缺乏必要的设备，如脉搏血氧仪、体温计和便携式氧气瓶等，这些设备对于新生儿的初步评估和管理至关重要。同时，基础设施和电力供应的不稳定性也对数字化工具的使用提出了严峻挑战。

鉴于此，研究团队决定对Neotree这一原本为三级医院设计的数字化质量提升工具进行适应性改造，以满足低级别医疗设施的需求。Neotree是一个结合了电子数据采集、临床决策支持、培训和教育功能的平台，旨在通过持续学习和质量改进提升新生儿护理水平。在三级医院中，该工具已经得到了广泛应用，并取得了显著的成效，例如减少不必要的抗生素使用和降低新生儿入院时的低体温率。

然而，将Neotree扩展到基层医疗设施并非易事。为了确保其在低级别设施中的有效性和适用性，研究团队必须深入了解这些设施的实际情况，并根据其资源和能力进行调整。这包括重新设计数据采集流程、优化临床决策支持内容，以及改进数据可视化和报告功能。此外，还需要考虑如何在资源有限的环境中实现系统的可持续运行。

### 二、研究方法与过程

本研究采用了一种混合方法的逐步适应性研究框架（ADAPT框架），以确保Neotree在低级别医疗设施中的有效实施。首先，研究团队对马拉维利隆圭地区八个设施进行了健康和科技需求评估，以了解这些设施在新生儿护理方面的现状、可用资源和数字技术应用情况。评估结果表明，基层医疗设施在临床培训、数据采集和设备配备方面存在显著不足，这些发现为后续的适应性改造提供了重要依据。

接下来，研究团队采用用户中心的设计方法，对Neotree的临床决策支持和数据采集功能进行了修改，使其更适合低级别设施的使用。这一过程包括与马拉维国家医疗团队合作，根据实际临床需求调整数据采集字段和临床管理页面。同时，研究团队还对数据可视化和报告功能进行了优化，以确保数据能够以更有效的方式被利用，进而支持质量改进。

为了验证修改后的Neotree是否符合用户的实际需求，研究团队进行了两次“think aloud”可用性测试，邀请了六名来自不同基层设施的护理人员参与。测试过程中，参与者被要求在实际临床场景中使用Neotree，并在使用过程中表达自己的想法和感受。测试结果显示，修改后的Neotree在可用性方面表现良好，最终测试的平均系统可用性评分（SUS）达到了92.5分，远高于“平均”可用性评分的68分。这表明，Neotree在低级别设施中的应用具有较高的可行性。

此外，研究团队还组织了一次数据仪表板工作坊，邀请了五名护理人员和一名临床医生参与讨论，以探索适合基层医疗设施的数据仪表板设计。尽管在低级别设施中数据采集能力有限，但参与者对数据的潜在应用表现出浓厚兴趣，例如希望通过数据识别不同时间段的新生儿死亡率，从而优化资源配置和人员安排。

在用户需求评估的基础上，研究团队还进行了定性研究，通过半结构化访谈了解护理人员对Neotree的接受度以及潜在的实施障碍。研究采用两个行为科学框架：一是“可接受性理论框架”，该框架提出了干预可接受性的七个维度，包括自我效能感、感知效果、机会成本、情感态度、负担、干预一致性以及伦理性；二是“COM-B框架”，该框架认为个体在实施特定行为时，必须具备能力（心理和生理）、机会（物理和社会）和动机（反思性和自动性）三个要素。通过这两个框架的结合，研究团队识别了多个潜在的实施障碍和促进因素。

在定性研究中，护理人员普遍认为Neotree能够帮助他们系统化地评估新生儿、填补知识空白，并避免护理过程中的疏漏。然而，一些护理人员也表达了对实施过程中可能出现的挑战的担忧，例如资源不足、设备短缺、人员短缺以及系统操作的复杂性。此外，部分护理人员认为，尽管Neotree在技术上是可行的，但其实施可能需要额外的培训和管理支持，以确保其长期可持续运行。

为了进一步推动Neotree在低级别医疗设施中的应用，研究团队还与马拉维卫生部、联合国儿童基金会（UNICEF）以及全球健康信息学研究所（GHII）等关键利益相关者进行了深入交流。这些合作不仅有助于明确Neotree在基层医疗中的实施路径，也为未来的规模化推广奠定了基础。研究团队认为，Neotree的适应性改造与马拉维国家卫生战略目标高度一致，特别是在提升基层医疗服务质量、改善医护人员能力以及推动数字化医疗系统建设方面。

### 三、研究结果与分析

通过上述研究过程，研究团队发现，Neotree在低级别医疗设施中的适应性改造是可行的，并且具有较高的接受度。护理人员普遍支持Neotree的使用，认为其能够帮助他们更好地管理新生儿，特别是在缺乏资源的情况下。然而，研究团队也识别出了一些潜在的实施障碍，主要包括以下几个方面：

1. **能力不足**：部分护理人员在临床技能和数字技术使用方面存在明显不足，这可能会影响Neotree的有效应用。因此，研究团队建议在实施过程中提供基础的新生儿护理培训和数字技术培训，以确保护理人员能够熟练使用该系统。

2. **资源短缺**：低级别医疗设施普遍缺乏必要的设备和人力资源，例如便携式氧气瓶、稳定的电力供应和网络连接。这些资源的不足可能会影响Neotree的运行效果，因此研究团队认为，未来在推广Neotree时，需要通过合作伙伴关系解决这些问题，例如与GHII和UNICEF合作，为基层医疗设施提供必要的设备支持。

3. **实施负担**：尽管Neotree在使用过程中能够提高效率，但部分护理人员担心其实施可能带来额外的负担，特别是在初期阶段。因此，研究团队建议在推广过程中采取渐进式实施策略，逐步引入Neotree，并提供持续的支持和反馈。

4. **机构支持不足**：一些护理人员表示，他们所在的机构对Neotree的实施缺乏足够的支持，这可能会影响其推广和持续运行。因此，研究团队认为，未来需要加强机构层面的支持，特别是在管理层和临床领导方面。

### 四、研究结论与未来展望

综上所述，本研究通过系统性评估和用户中心设计，成功将Neotree这一数字化质量提升工具调整为适合低级别医疗设施使用。这一适应性改造不仅提高了Neotree在基层医疗中的适用性，也为改善新生儿护理质量提供了新的思路和方法。

研究团队认为，Neotree的适应性改造具有重要的全球健康意义，特别是在推动公平的数字健康解决方案方面。未来，研究团队计划开展一项试点实施评估研究，以进一步测试Neotree在低级别医疗设施中的可行性，并与利益相关者合作，制定适合基层医疗的实施模型。同时，研究团队也希望在试点过程中收集初步的实施效果数据，以评估Neotree在低级别医疗设施中的实际应用价值。

然而，研究团队也认识到，Neotree在低级别医疗设施中的应用效果可能不如在三级医院中显著，这主要是由于基层医疗设施的新生儿数量较少，且临床干预的需求相对较低。因此，在未来的推广过程中，研究团队需要结合基层医疗的实际需求，进一步优化Neotree的功能和设计，以确保其在低级别医疗设施中的有效性和可持续性。

此外，研究团队还强调，Neotree的适应性改造不仅仅是技术上的调整，更需要系统性的支持和协调。例如，需要加强基层医疗设施的基础设施建设，提高医护人员的培训水平，并建立有效的数据管理和质量改进机制。只有在这些方面取得突破，Neotree才能真正发挥其在改善新生儿护理质量方面的潜力。

总之，本研究为数字化干预工具在基层医疗中的应用提供了重要的实践经验，同时也揭示了基层医疗在新生儿护理方面的诸多挑战。通过Neotree的适应性改造，研究团队为提升新生儿护理质量提供了一种新的解决方案，这一方案不仅具有技术上的可行性，也符合全球健康目标的需要。未来，随着更多资源的投入和技术的进一步优化，Neotree有望在更多低级别医疗设施中得到应用，从而为全球新生儿护理质量的提升做出更大贡献。