持续性心房颤动再消融：超越肺静脉隔离与线性损伤的新视野

《EP Europace》：Repeat Ablation for Persistent Atrial Fibrillation – what lies beyond lines and veins?

本文评论Qin等关于持续性房颤再消融策略的前瞻性研究。针对首次消融后高复发率的临床难题，研究者比较了广泛基质改良与原位再消融两种策略，发现个体化基质指导的广泛消融可将无心律失常生存率提升至67%（HR 0.59），为复杂房颤的精准治疗提供了高级别循证依据。

　　

心房颤动（Atrial Fibrillation, AF）作为最常见的心律失常，其导管消融治疗近年来取得显著进展，但持续性房颤（Persistent AF）的治疗仍是临床难点。尽管肺静脉隔离（Pulmonary Vein Isolation, PVI）已成为房颤消融的基石，首次消融后一年内心律失常复发率仍高达50%以上。这种高复发率凸显了当前治疗策略的局限性，尤其是对于已接受过PVI和线性消融后仍复发的患者群体。面对这一挑战，临床医生在二次消融时往往陷入两难：是应该专注于修复首次消融可能失效的病灶（如重新隔离重新连接的肺静脉、补足未完全阻滞的线性损伤），还是应该采取更积极的策略，对肺静脉外（Extra-PV）的致心律失常基质进行广泛改良？这个问题长期以来缺乏来自大规模随机对照试验的高质量证据，使得指南推荐存在不确定性。

为了回答这一关键临床问题，Qin M, Wang S, Song Z, Zhang F, Chen N, Zhang Y等研究人员在《EP Europace》杂志上发表了一项前瞻性、多中心、随机对照试验。该研究直接比较了针对复发性持续性房颤的两种重复消融策略：肺静脉外广泛消融（Extra-PV extensive ablation）与重复原位消融（Repeat in situ ablation）。

研究团队招募了132例初始消融（包括PVI和线性消融）后复发的持续性房颤患者。这些参与者被1:1随机分配至肺静脉外广泛消融组（EXT组）或重复原位消融组（In situ组）。EXT组的消融策略极具综合性且个体化：在评估肺静脉重新连接情况后，术者使用CARTOFINDER软件进行双心房电解剖标测（Electroanatomic Mapping），对表现出时空离散（Spatiotemporal Dispersion）、短周期电位（Short-Cycle Potentials）或局灶活动（Focal Activity）的位点进行消融，并根据需要增加左心房后壁隔离（Posterior Wall Isolation, PWI）和马歇尔静脉（Vein of Marshall）乙醇灌注。相比之下，In situ组则仅重复进行PVI并对不完全阻滞的线性 lesions 进行再次消融，不进行额外的基质改良（Substrate Modification）。

经过12个月随访，研究结果显示，EXT组在主要终点（即持续时间超过30秒的房性快速性心律失常无复发）上表现出显著优势，达到67%，而In situ组仅为49%（风险比Hazard Ratio, HR为0.59，p=0.037）。仅就房颤无复发率而言，广泛消融组也显著更高（77% vs 61%, p=0.027）。两组的主要不良事件发生率均较低且相似（均为1.5%）。

该研究的主要技术方法包括：1）采用多中心随机对照试验设计，纳入132例初始消融后复发的持续性房颤患者；2）使用CARTOFINDER软件进行高密度双心房电解剖标测和电信号分类，指导个体化消融靶点选择；3）在广泛消融组中实施包括肺静脉再隔离、基质改良、左心房后壁隔离和马歇尔静脉乙醇灌注在内的复合消融策略；4）通过多次3天动态心电图和远程电话传输心电图进行长达12个月的严格心律监测随访。

研究结果

主要疗效终点

在12个月随访时，肺静脉外广泛消融组（EXT组）在主要终点（无任何持续时间>30秒的房性快速性心律失常）上表现出显著更高的无事件生存率，达到67%，而重复原位消融组（In situ组）为49%。统计分析显示风险比（HR）为0.59，p值为0.037，表明广泛消融策略可将复发风险降低41%。

房颤特异性结局

单独分析房颤（而非其他房性心动过速）的复发情况，EXT组同样显示出显著优势，无房颤生存率为77%，相比之下In situ组为61%（p=0.027）。这一结果进一步证实了广泛基质改良对于控制房颤本身的有效性。

安全性结果

两组在安全性方面表现相当，主要不良事件发生率均为1.5%，表明尽管EXT组的操作更为复杂，但并未增加严重并发症的风险，在有效性和安全性之间取得了良好平衡。

临床意义量化

研究者计算了需要治疗数（Number Needed to Treat, NNT），EXT组相较于In situ组的绝对风险降低（Absolute Risk Reduction, ARR）为18%，对应的NNT仅为6。这意味着每对6名患者采取广泛消融策略而非原位消融，就能多避免一例心律失常复发，体现了该策略具有临床意义的显著获益。

Qin等人的研究结论挑战了传统的观点，即肺静脉重新连接和线性损伤恢复是房颤复发的唯一驱动因素。尽管In situ组对重新连接的肺静脉进行了再隔离，并对不完整的线性损伤进行了补点消融，但其复发率仍显著高于EXT组。这表明肺静脉外的致心律失常基质在心律失常的维持中扮演着重要角色。该研究的发现与近期一些支持个体化、基于机制（Mechanism-based）的消融策略的研究（如TAILORED-AF、FLOW-AF和ERASE-AF试验）相呼应。

讨论部分指出，虽然该研究样本量适中（123例患者完成随访），随访期12个月，但其结果明确显示，个体化基质指导的消融能够在不影响安全性的前提下改善心律结局。研究采用的随机设计和严格的心律监测方法（多次3天Holter和远程电话传输心电图）保证了试验结果的一致性。然而，该研究也引发了一些思考：EXT组所采用的广泛消融方案技术复杂，需要先进的标测系统、后壁隔离和马歇尔静脉乙醇灌注等技术，这些操作耗时较长，且可能无法在所有中心广泛复制。尽管使用了CARTOFINDER软件指导电信号解读和消融，但这种高度个体化方法的可重复性仍面临挑战。此外，广泛消融方案包含了多个可选步骤，目前尚不清楚其中哪些步骤对改善结局贡献最大。

研究者将他们的发现与近期其他重要试验进行了对比。例如，Derval等人发表的MARSHALL plan随机试验，在持续性房颤的首次消融中测试了一种系统性的、逐步的策略（马歇尔静脉乙醇灌注，随后PVI、顶部线、二尖瓣峡部线和腔静脉三尖瓣峡部线消融，可选择性地增加底部线以实现后壁隔离），结果显示无需基于任意电信号特征的基质消融，其房性心律失常无复发率也显著更高（88% vs 66%）。另一方面，TAILORED-AF试验测试了人工智能（AI）引导的电信号特征分析和消融的益处，这可能提供一种更客观的基质评估方法。但该试验发现，虽然12个月后无房颤生存率更高，但任何房性心律失常的无复发率并未改善，提示过度的基质消融可能具有致心律失常（Pro-arrhythmic）效应。

文章还探讨了技术发展对房颤消融领域的影响。大多数广泛消融方案的一个缺点是使用射频能量（Radiofrequency Energy）进行消融，手术时间平均长达3小时，这对于日益增长的适合消融的房颤患者群体来说，工作流程（Workflow）吸引力不足。脉冲电场消融（Pulsed Field Ablation, PFA）技术的兴起为解决这一问题带来了希望，它能够实现极快速的PVI，从而为基质改良留出更多时间。ADVANTAGE试验在持续性房颤患者中显示了在PVI基础上快速完成后壁隔离的可行性，12个月无心律失常生存率为64%。FARADISE注册研究则未显示在PFA基础上增加PWI能带来更好的临床结局。SPHERE-PerAF试验表明，使用能够同时进行PFA和RF的网格尖端（Lattice-tip）导管进行类似MARSHALL plan的广泛线性消融，与标准4-mm导管RF消融相比，结局有数值上的改善（73.5% vs 66%, p=0.064），并将手术时间缩短了20分钟。

综上所述，这项研究为复发性持续性房颤的治疗策略提供了重要的随机对照证据。它表明，对于首次消融后复发的患者，采取个体化、电生理标测指导的肺静脉外广泛基质改良策略，相较于仅针对首次消融病灶进行修复的原位再消融策略，能显著提高无心律失常生存率，且安全性相当。随着脉冲电场消融等新技术的不断发展，未来有望实现更快速、更持久的消融损伤，从而优化治疗流程，惠及更广泛的患者群体。对于临床医生而言，这项研究传递出一个明确的信息：对于复发性房颤，是时候将目光投向肺静脉之外了。