前交叉韧带重建延迟超过三个月不增加内侧半月板斜坡损伤或外侧根部撕裂风险

《Arthroscopy, Sports Medicine,and Rehabilitation》：SURGICAL DELAY BEYOND THREE MONTHS FOR PRIMARY ACL RECONSTRUCTION DOES NOT INCREASE RISK OF MEDIAL MENISCAL RAMP LESIONS OR LATERAL ROOT TEARS

本研究针对ACL重建(ACLR)手术时机与半月板损伤类型的关联性开展回顾性分析，通过对731例患者关节镜检查数据的系统评估，发现手术延迟仅与内侧半月板(MM)撕裂总体风险增加相关(p<0.001)，而对斜坡损伤(ramp lesions)(p=0.06)和外侧根部撕裂(root tears)(p=0.16)无显著影响，为临床手术时机选择提供了重要循证依据。

　　

在运动医学领域，前交叉韧带(ACL)损伤是最常见的膝关节损伤之一，而伴随的半月板损伤往往直接影响患者预后。近年来，医学界特别关注两种特殊类型的半月板损伤：内侧半月板后角的斜坡损伤(ramp lesions)和外侧半月板的根部撕裂(root tears)。这两种损伤在ACL损伤患者中的发生率相当高，但关于手术延迟是否会增加这些特定类型损伤的风险，临床证据仍存在争议。传统观点认为，ACL重建(ACLR)手术延迟可能导致膝关节不稳定时间延长，从而增加半月板继发性损伤的风险。然而，这种观点是否适用于斜坡损伤和根部撕裂这两种特殊类型的损伤，尚需更多研究证实。

为解决这一临床问题，香港大学李嘉诚医学院骨科学与创伤科的Sandra WAN和Wai Pan YAU教授团队开展了一项大规模回顾性研究，成果发表于《Arthroscopy, Sports Medicine, and Rehabilitation》。研究人员系统分析了2007年至2021年间731例接受初次ACLR患者的临床资料，通过详细的关节镜检查记录，特别关注了不同手术时机下各类半月板损伤的发生规律。

研究团队采用了几项关键技术方法：首先，通过标准化关节镜检查程序，由经验丰富的运动医学医生对半月板损伤进行系统评估；其次，采用国际关节镜、膝关节外科和骨科运动医学学会(ISAKOS)分类标准对半月板损伤类型进行精确分类；第三，应用Sonnery-Cottet分类系统对斜坡损伤进行分型，使用LaPrade分类系统对根部撕裂进行分型；最后，通过严谨的统计学分析，包括Pearson相关性分析、ROC曲线分析和回归分析，评估手术延迟时间与不同类型半月板损伤之间的关联性。所有数据均来自单一机构的标准化前瞻性数据收集系统，确保了数据质量的一致性。

研究结果

患者基本情况：研究共纳入731例患者，平均年龄28±8岁，其中男性606例(83%)，女性125例(17%)。从受伤到手术的平均时间为539±988天，中位时间为204天。足球(38%)和篮球(32%)是最主要的致伤运动。

半月板撕裂部位分布：总体半月板撕裂发生率为69.4%，其中内侧半月板(MM)撕裂占43.7%，外侧半月板(LM)撕裂占47.5%。撕裂最常见于后角单独发生(p<0.001)，其次是体和后角同时受累(p<0.001)。

半月板撕裂形态特征：斜坡损伤占所有内侧半月板撕裂的46.9%，而根部撕裂占所有外侧半月板撕裂的15.8%。根据Sonnery-Cottet分类，斜坡损伤中69%为4型；根据LaPrade分类，根部撕裂中32.7%为4型。

时间与半月板撕裂的关系：研究发现内侧半月板撕裂比例随手术延迟显著增加(p<0.001)，而外侧半月板撕裂比例在伤后100天左右开始下降，之后保持稳定。手术延迟时间能够区分有无内侧半月板撕裂(AUC=0.64，p<0.001)，但不能区分有无外侧半月板撕裂(AUC=0.50，p=0.84)、斜坡损伤(AUC=0.55，p=0.06)或根部撕裂(AUC=0.56，p=0.16)。

急慢性损伤分组分析：将患者分为急性(0-3个月)、亚急性(4-12个月)和慢性(>12个月)三组，发现内侧半月板撕裂比例在三组中分别为28.6%、38.5%和61.3%(p<0.001)，而外侧半月板撕裂比例分别为53.6%、42.4%和52.2%(p=0.016)。

性别分层分析：男性和女性患者在半月板撕裂部位和形态分布上无显著差异，手术延迟与半月板损伤的关系在两组中也基本一致。

研究结论与讨论

本研究最重要的发现是：除了伤后最初三个月，内侧半月板撕裂的比例随手术延迟时间增加而稳步上升，而外侧半月板撕裂的比例保持稳定。手术延迟与初次ACLR时发现的斜坡损伤或外侧半月板根部撕裂的风险增加无关。

这一发现对临床实践具有重要意义。首先，它挑战了传统观念，表明并非所有类型的半月板损伤都会随ACL重建延迟而风险增加。特别是斜坡损伤和根部撕裂这两种特殊类型的损伤，其发生率在伤后三个月后基本保持稳定。这提示临床医生在制定手术计划时，不必过度担心延迟手术会导致这两种特定类型损伤的风险显著增加。

其次，研究揭示了内侧和外侧半月板在ACL损伤后不同的生物学行为。内侧半月板作为ACL缺失膝关节的次级稳定结构，可能更容易在膝关节不稳定状态下发生继发性损伤。而外侧半月板可能由于其解剖特点和生物力学特性，在ACL损伤后表现出不同的损伤模式。

值得注意的是，研究发现斜坡损伤在内侧半月板撕裂中的比例在伤后2-3个月最高(73%)，之后逐渐下降。这表明早期存在的斜坡损伤可能随着时间推移转变为更复杂的撕裂类型，提示临床医生对即使是小的全层斜坡损伤也应采取积极修复策略，而非保守观察。

研究的局限性包括其回顾性设计、可能存在的回忆偏倚(患者对受伤时间的记忆偏差)以及选择偏倚。此外，研究结果在医疗体系不同的中心可能难以完全复制。

总之，这项研究为ACL重建最佳时机选择提供了重要证据，特别是针对特定类型半月板损伤的风险评估。研究结果支持临床医生根据患者具体情况个体化制定手术计划，而不必单纯出于预防斜坡损伤或根部撕裂的考虑而急于手术。未来需要前瞻性研究进一步验证这些发现，并探索ACL损伤后半月板损伤的自然病程和愈合机制。