前交叉韧带重建术后阿片类药物使用风险的术前预测因素及其对患者康复结局的影响

本研究针对骨科手术后阿片类药物滥用危机，探讨了ACLR患者采用阿片限制性镇痛方案后，需要救援性阿片使用的风险因素及PROMs。结果显示，既往阿片使用史和较高BMI可预测术后疼痛加剧及阿片消耗量增加，而既往手术史则与术后疼痛减轻及PROMs改善相关。该研究为识别高风险患者、实现个体化镇痛提供了重要依据。

　　

在当今的医疗领域，处方阿片类药物的滥用已然演变成一场严峻的公共健康危机，尤其在骨科手术患者中情况更为突出。据统计，骨科手术是导致术后阿片类药物依赖的最大贡献者，约占所有病例的8.8%。即便短期使用术后阿片类药物，也会显著增加长期误用、滥用和成瘾的风险。因此，优化术后疼痛管理策略，成为应对这场危机的一个关键突破口。完全取消阿片类药物处方可能会降低部分患者的满意度，但阿片节约型多模式疼痛 regimens（方案）已在常见的骨科运动医学手术中展现出有效的疼痛控制能力和有限的副作用。于是，识别能够帮助医生精准定制麻醉性镇痛药处方的患者因素，变得至关重要。其中，术前阿片使用史是术后结局较差和疼痛控制不佳的明确预测因子。然而，在前交叉韧带重建（ACLR）这一常见运动损伤手术后，术前阿片使用史对结局的具体影响仍未得到充分探索。此外，心理因素如韧性（指从心理或身体压力中恢复的能力）和焦虑，也被认为可能影响术后恢复，但它们在ACLR后的作用尚不明确。正是基于这些临床挑战和知识空白，研究人员开展了此项前瞻性队列研究，旨在识别在接受阿片限制性术后镇痛方案的前交叉韧带重建患者中，预测救援性阿片使用需求和患者报告结局测量（PROMs）的风险因素。

该研究发表於《Arthroscopy, Sports Medicine, and Rehabilitation》杂志。为解答上述问题，研究团队招募了44名接受初次关节镜辅助下ACLR的患者。研究采用的关键技术方法包括：前瞻性队列设计，在单一学术医疗中心由同一位运动医学专科医生完成手术；使用标准化问卷进行术前评估，内容涵盖人口统计学、医学史、视觉模拟评分（VAS）、简要韧性量表（BRS）、六项状态-特质焦虑量表（STAI-6）、患者健康问卷-2（PHQ-2）、单项评估数值评估（SANE）评分以及患者报告结局测量信息系统身体成分（PROMIS-10-P）等；术后实施标准化的阿片限制性多模式镇痛方案（包括对乙酰氨基酚、美洛昔康、曲马多、加巴喷丁和按需使用的奥施康定）；通过电话和电子邮件在多个时间点（48-72小时、2周、6周、3个月、6个月）系统收集患者的疼痛评分（VAS）、阿片消耗量（换算为吗啡毫克当量，MME）和PROMs数据；并采用多元线性回归等统计方法分析术前风险因素与术后结局之间的关联。

结果

参与者

研究最初纳入了44名患者，平均年龄为26.6岁，平均体重指数（BMI）为26.7 kg/m²。大多数ACLR使用骨-髌腱-骨（BTB）自体移植物完成。至6个月时，有32名患者（72.7%）完成随访。药物依从率在48-72小时和2周时分别为84.4%和67.4%。VAS评分在48-72小时达到峰值，随后逐渐下降。累计阿片消耗量平均较低。绝大多数患者对镇痛效果表示满意。

韧性和焦虑

高韧性组患者年龄更大，STAI-6评分更低，但术前PROMIS-10心理成分得分更高。中度至高度焦虑组患者更年轻，而低焦虑组患者的BRS得分更高。除此之外，在人口统计学或结局方面，低-正常韧性组与高韧性组之间，或低焦虑组与中度-高度焦虑组之间均未发现其他显著差异。

预测因子与结局

多元线性回归分析揭示了几个重要的预测关系：

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  既往阿片使用史：正向预测48-72小时的VAS评分和MME消耗量，以及6周时的MME消耗量。这意味着有阿片使用史的患者报告了更高的术后疼痛，并且需要消耗更多的阿片类药物。值得注意的是，仅有2名患者（占随访患者的4.8%）在术后2周后继续使用阿片类药物，且这两人均有阿片使用史。
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  体重指数（BMI）：正向预测2周时的MME消耗量。BMI越高的患者，在术后2周消耗的阿片类药物越多，但并未伴随疼痛评分的增加。
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  既往手术史：负向预测48-72小时的VAS评分，但正向预测3个月和6个月时SANE评分的改善，以及6个月时PROMIS-10-P评分的改善。这表明有手术史的患者在术后早期疼痛感更轻，并且在后期功能恢复方面表现更好。

讨论与结论

本研究的主要发现强化了既往研究的结果：有阿片使用史的患者在ACLR术后经历了更严重的疼痛并消耗了更多的阿片类药物，他们也是术后长期持续使用阿片类药物的高风险人群。同时，较高的BMI与术后特定时间点阿片消耗量的增加相关，但这并不一定意味着疼痛感更强，可能反映了其他因素如药物分布容积的影响。一个有趣的发现是，既往手术史似乎是一个保护性因素，它与术后早期疼痛减轻以及后期患者报告的功能结局改善相关。这与某些认为既往手术可能预示疼痛控制不佳的观点不同，提示手术经验可能使患者对术后疼痛有更好的心理准备和管理能力。

关于心理因素，本研究发现韧性和焦虑水平对术后疼痛、阿片消耗和PROMs的影响有限。这一发现与部分研究一致，但与另一些强调心理因素重要性的研究存在差异，表明韧性和焦虑对术后恢复的影响可能因手术类型、评估工具和研究人群而异，需要进一步深入探讨。

该研究的结论明确指出，在接受阿片限制性镇痛方案的ACLR患者中，仅有极少数（4.8%）需要长期使用阿片类药物。术前识别出有阿片使用史和较高BMI的患者，有助于医生提前采取更积极的非阿片类药物镇痛策略或加强监护，从而减少阿片类药物的暴露。而识别出有手术史的患者，则可能预示其有较好的恢复潜力。尽管韧性和焦虑在本研究中未显示显著影响，但其作用仍需在更大样本的研究中验证。

这项研究的意义在于，它为骨科运动医学医生提供了实用的临床决策工具。通过关注患者简单的术前特征（如阿片使用史、BMI、手术史），医生可以更有效地实施个体化疼痛管理，在保证镇痛效果的同时，最大限度地减少阿片类药物的使用，从而为缓解术后阿片滥用危机贡献力量。研究的局限性包括随访时间可能不足以捕捉远期结局、样本量有限以及缺乏对照组等，未来的研究可以在此基础上进一步优化。