综述：分期右心衰竭在继发性三尖瓣反流管理中的作用

本综述系统阐述了继发性三尖瓣反流（sTR）的严重程度评估及右心衰竭（RHF）分期的重要性，提出将RHF分期（整合右心室重构与临床表现）作为风险分层工具，有望为无症状重度sTR患者干预时机的选择提供更优化的个体化策略，以改善预后。

　　

Abstract

曾被视为“良性”的继发性三尖瓣反流（sTR），作为左心疾病或肺动脉高压的后果，实则既常见又具有重要的预后意义。然而，重度sTR存在治疗不足的情况，因其可能在长时间内无症状，并可能导致不可逆的右心室（RV）及终末器官损伤。现有的指南建议趋于保守，常建议晚期干预，这主要源于历史上与三尖瓣（TV）手术相关的高死亡率风险。随着时间的推移，这会导致右心衰竭（RHF）并增加与干预相关的死亡风险。与左心衰竭（LHF）相似，RHF是一种可分期进行的性疾病。因此，一个整合了RV重构和RHF临床表现的类似分期系统被提出，用于对这些患者进行风险分层，并可能有助于指导无症状重度TR患者的最佳干预时机。

Introduction

功能性或继发性三尖瓣反流（sTR）是左心疾病或肺动脉高压的后果，而三尖瓣（TV）本身并无内在结构性异常[1]。它是西方人群中最常见的TV疾病病因，其发生率随年龄增长而增加[1,2]。sTR曾被视为“良性”，现已被认识到既普遍又具有重要的预后意义[[1], [2], [3], [4]]。尽管如此，sTR常常治疗不足，仅有不到5?%的中重度sTR患者接受外科或经皮介入治疗[2]。导致此现象的因素包括识别延迟、干预相关的高死亡率以及缺乏明确的干预标准[[1], [2], [3],5,6]。

根据当前欧洲和美国的指南，对于重度sTR患者，或在轻度至中度sTR但三尖瓣环扩张（≥ 40?mm）或存在右心衰竭（RHF）体征的情况下，建议在行左瓣膜干预时同期进行TV手术；而对于有症状的重度sTR患者，若不存在重度右心室（RV）或左心室（LV）功能障碍且无重度肺动脉高压，则可行孤立性TV手术[7,8]。然而，重度TR可能在长时间内无症状，但若不治疗，会逐步导致右心房（RA）和RV扩张及功能障碍。随着时间的推移，这会引起RHF症状，并增加与干预相关的死亡风险，且独立于LV功能或肺动脉高压[[9], [10], [11], [12]]。

与左心衰竭（LHF）相似，RHF是一种可分期进行的性疾病。基于LHF的分期系统，一个整合了RV功能障碍和RHF临床表现的类似分期系统，最初由Haddad等人于2008年提出，后由Gorter等人在2018年进行修订[[13], [14], [15]]。该框架强调了疾病的进展过程，特别是在存在如TR等风险因素时，并可作为风险分层工具以指导最佳干预时机[15]。此后，该分期模型在其他研究中得到了验证[12,15,16]。本综述中，我们概述了sTR严重程度分级和RHF分期及其对临床实践的启示。

Grading the severity of sTR

对sTR患者进行风险分层和治疗决策的初始关键步骤是准确评估其严重程度。TR严重程度分级遵循与二尖瓣反流（MR）相同的基本原则。应采用综合方法对TR进行全面评估，包括定性、半定量和定量参数，如静脉收缩宽度（VC width）、有效反流口面积（EROA）和反流量（R Vol），以及相关的心脏结构改变指标。

Staging RHF in sTR

当前基于指南的TV干预决策算法主要取决于TR严重程度和症状是否存在，而除了明显的RHF体征外，很少关注TV功能障碍对右侧心腔和功能的影响[7,8]。然而，RV功能障碍可能是无症状的，并且与显著sTR患者的不良预后相关，无论是否存在RV扩张[11,14]。此外，纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级等症状评估可能受合并症影响，且仅在疾病晚期出现。因此，需要一个更全面的框架来捕捉sTR中RHF的连续疾病谱。

提出的RHF分期系统通常包括以下几个阶段：

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  A期：风险期。 存在导致sTR和RHF的风险因素（如左心疾病、肺动脉高压），但无RV结构改变或RHF症状/体征。
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  B期：无症状RV重构期。 存在RV重构证据（如RV扩张、RV功能不全、三尖瓣环扩张），但无RHF症状/体征。
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  C期：有症状RHF期。 存在RV重构并出现RHF症状和/或体征。
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  D期：终末期RHF期。 尽管接受了充分的药物治疗，仍存在难治性RHF症状，常伴有终末器官功能障碍。

该分期系统有助于识别处于疾病早期（B期）但已有RV功能障碍证据的无症状患者，这些患者可能从早期干预中获益，以避免进展为不可逆的RV功能不全和更高的手术风险。

Timing of intervention in asymptomatic severe sTR

对于无症状重度TR患者，TV干预的最佳时机仍存在争议。当前指南主要建议，对无症状重度TR患者，在随访期间一旦出现RHF症状时进行TV手术。对于正在接受左瓣膜干预的无症状重度TR患者，也建议（I类指征）同期行TV手术。此外，对于有症状或出现RV扩张/RV功能恶化的重度sTR患者，建议早期TV手术。然而，对于无症状且无显著RV功能障碍迹象的患者，指南建议相对保守。

将RHF分期纳入决策过程可能提供更精细的方法。对于处于B期（无症状RV重构）的无症状重度sTR患者，即使NYHA分级为I级，早期干预的益处可能超过风险，以防止RHF进展和RV功能发生不可逆损害。越来越多的证据表明，在RV发生不可逆损伤之前进行早期干预，与改善生存率相关[12,15]。因此，RHF分期可作为补充工具，帮助识别那些可能从早期TV介入（无论是外科手术还是新兴的经皮技术）中获益的“无症状”高危患者。

Future perspectives

迄今为止，尚无正式的sTR中RHF风险分层分类将晚期影像学指标如RV面积变化分数（FAC）、或心脏磁共振（CMR）衍生指标作为疾病分期的定义标准。尽管大量研究表明这些参数与三尖瓣环平面收缩期位移（TAPSE）相比能提供增量甚至更优的预后信息，但其在常规实践中的应用受到技术可行性、图像质量、成本、可及性以及缺乏普遍接受的临界值的限制。未来的研究需要确定这些先进指标在RHF分期中的确切作用，并建立标准化的临界值。此外，循环生物标志物（如BNP、NT-proBNP）和侵入性血流动力学数据可能进一步完善分期系统，提高其预测准确性。随着经皮TV介入技术的发展，其风险-获益比可能更有利于早期干预，这将进一步强调精准患者选择和时机把握的重要性。

Conclusion

对sTR患者进行更全面的评估，同时考虑TR严重程度和RHF的进展，可能为确定TV干预的最佳时机提供更个体化和优化的方法。虽然提出的分期系统主要依赖于超声心动图测量和临床症状/体征，但额外的诊断工具如CMR、侵入性血流动力学数据和循环生物标志物可以补充这些框架并提高其临床准确性。整合多模态参数的动态风险评估模型是未来的发展方向。最终，目标是实施一种预防性策略，在不可逆的RV功能障碍发生之前干预sTR，从而改善患者的长期预后。

CRediT authorship contribution statement

Michail Penteris: Writing – review & editing, Writing – original draft, Visualization, Investigation, Data curation, Conceptualization. Konstantinos Lampropoulos: Writing – review & editing, Visualization, Validation, Supervision, Conceptualization.

Funding

No finding received for this paper.

Declaration of competing interest

The authors declare that they have no known competing financial or personal relationships that could have appeared to influence the work reported in this manuscript.