综述：复发性头颈部鳞状细胞癌治疗挑战：术后与根治性调强放疗再照射疗效和毒性的系统评价与Meta分析

本综述系统比较了术后调强放疗（aIMRT）与根治性调强放疗（dIMRT）在复发性头颈部鳞状细胞癌（rHNSCC）再照射中的应用。Meta分析结果显示，aIMRT在1年总生存率（OS，68% vs 55%）和1年局部区域控制率（LRC，65% vs 58%）方面均显著优于dIMRT（RR分别为0.84和0.89）。然而，2年OS、LRC以及无进展生存期（PFS）等终点指标未见统计学显著差异。证据质量总体较低，且关于严重放射性毒性（Rtox）的报告不充分，无法得出明确结论。建议对适合手术的患者优先考虑aIMRT，但需谨慎评估以平衡疗效与毒性风险。

　　

引言

复发性头颈部鳞状细胞癌（rHNSCC）的治疗是临床面临的一大挑战，尤其是在先前照射过的区域。尽管诊断和治疗手段不断进步，但仍有20%至50%的头颈癌患者会出现复发或第二原发癌。手术切除是欧洲和美国指南推荐的首选治疗方案，但挽救性手术本身伴随较高的并发症发生率。对于无法手术或拒绝手术的患者，根治性放疗（dRT）联合系统性治疗是重要的 curative 治疗选择。调强放疗（IMRT）作为一种精确的适形技术，能够在向肿瘤靶区输送足够剂量的同时，更好地保护危险器官，已成为rHNSCC再照射（reRT）的首选技术。然而，关于挽救性手术联合术后辅助IMRT（aIMRT）是否优于单纯根治性IMRT（dIMRT）再照射，现有研究结论不一。本系统评价与Meta分析旨在比较aIMRT与dIMRT在rHNSCC再照射中的疗效和安全性。

材料与方法

本研究遵循2020年PRISMA指南，并在PROSPERO平台前瞻性注册。系统检索了MEDLINE、Cochrane Library、Web of Science、SCOPUS和PsycINFO数据库，检索时限为2005年1月1日以后，以确保纳入使用与现代标准可比IMRT技术的研究。纳入标准聚焦于rHNSCC患者，排除了鼻咽癌患者比例超过20%的研究。aIMRT定义为任何手术后进行的IMRT，而dIMRT仅允许进行肿瘤活检。主要纳入前瞻性试验，若数量不足则补充纳入回顾性研究。两位研究者独立进行文献筛选、数据提取和偏倚风险评估（采用纽卡斯尔-渥太华量表NOS）。使用随机效应模型进行Meta分析，主要结局指标包括1年和2年总生存率（OS）、局部区域控制率（LRC）和无进展生存期（PFS），并评估严重放射性毒性。使用GRADE方法评估证据质量。

结果

纳入研究特征

初始检索获得42,050条记录，经过筛选，最终纳入10项研究，共计958例患者。其中503例接受dIMRT，455例接受aIMRT。仅有两项为前瞻性II期试验，其余为回顾性研究。中位随访时间为24.9个月（范围9.6-78.1个月）。患者中位年龄为62岁，78%为男性。伴随系统性治疗方案多样，包括铂类化疗、西妥昔单抗靶向治疗以及纳武利尤单抗免疫治疗等，应用比例在0%至100%之间。再照射中位剂量约为60 Gy。

疗效结局

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  总生存率（OS）： 10项研究报告了OS。Meta分析显示，aIMRT组1年OS为68%，显著高于dIMRT组的55%（风险比RR = 0.84, 95% CI: 0.76–0.93）。然而，2年OS的差异无统计学意义（aIMRT 47% vs dIMRT 40%, RR = 0.85, 95% CI: 0.65–1.12）。证据质量被评为极低，主要由于存在偏倚风险、置信区间较宽以及漏斗图不对称提示可能存在发表偏倚。
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  局部区域控制率（LRC）： 5项研究（711例患者）报告了LRC。aIMRT组1年LRC为65%，优于dIMRT组的58%（RR = 0.89, 95% CI: 0.798–0.997）。但2年LRC未见显著差异（aIMRT 53% vs dIMRT 49%, RR = 0.93, 95% CI: 0.78–1.12）。证据质量同样为极低。
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  无进展生存期（PFS）： 4项研究（234例患者）报告了PFS。无论是1年PFS（aIMRT 50% vs dIMRT 53%, RR = 1.05）还是2年PFS（aIMRT 33% vs dIMRT 43%, RR = 1.29），两组间均无统计学显著差异。结果存在不一致性，且样本量小，证据质量极低。

安全性与毒性

仅有两项研究分别报告了aIMRT和dIMRT组的严重放射性毒性（≥3级），且方法学差异较大，无法进行定量合并。一项研究显示，dIMRT组严重毒性事件发生率（22%）高于aIMRT组（15%），另一项研究则报道两组晚期≥3级毒性发生率相近（aIMRT 29% vs dIMRT 36%）。对所有纳入研究的毒性事件进行定性描述发现，报告的严重急性毒性发生率在10%到100%之间，严重晚期毒性发生率在11%到42%之间，差异巨大。由于报告不充分和方法学异质性，无法对两种治疗策略的毒性差异得出可靠结论。

讨论

本研究表明，对于rHNSCC的再照射，基于IMRT的aIMRT在短期生存（1年OS）和肿瘤控制（1年LRC）方面可能优于dIMRT。这支持了临床指南优先推荐对适合手术的患者进行挽救性手术联合术后放疗的策略。然而，这种优势在长期结局（2年OS和LRC）中并未持续显现，且PFS无显著差异。值得注意的是，纳入的研究多为回顾性设计，存在明显的局限性，尤其是患者选择偏倚（通常身体状况更差或肿瘤更晚期的患者接受dIMRT）和未能充分控制的混杂因素（如复发间隔时间、肿瘤部位、人乳头瘤病毒HPV状态等），导致证据质量极低。关于毒性比较的数据极其有限且异质性大，无法得出明确结论。治疗决策需个体化，综合考虑患者意愿、预期疗效、潜在毒性以及对生活质量（QoL）的影响。未来需要更多高质量的前瞻性研究，特别是随机对照试验，来验证这些发现，并进一步探索不同再照射技术（如立体定向放疗SBRT、质子治疗）在rHNSCC治疗中的作用。

结论

尽管存在方法学局限和证据质量较低的问题，现有证据提示，对于身体状况允许且肿瘤可切除的复发性头颈部鳞状细胞癌患者，术后辅助调强放疗（aIMRT）可能比根治性调强放疗（dIMRT）提供更好的短期生存和局部控制获益。然而，临床医生必须谨慎权衡每种方法的潜在风险和获益，并进行细致的患者评估与选择，以最大化治疗效果，同时最小化治疗相关毒性。最终治疗决策应基于多学科讨论和患者的个体情况。