综述：脾切除术后后果：免疫学、血液学和器官特异性

《Current Problems in Surgery》：Consequences of Splenectomy: Immunological, Hematological, and Organ-Specific

本综述系统阐述了脾切除术（Splenectomy）后引发的免疫缺陷（如OPSI）、血液高凝状态（PVT、DVT、PE风险增加）及多器官（肝、胰、肠、肺、肾）特异性改变，强调了脾脏在维持全身稳态中的核心作用及术后长期管理的临床重要性，并指出相关机制（如巨噬细胞表型转换）仍需深入探索。

　　

脾切除术作为一种关键的外科干预手段，常应用于危及生命的状况，如创伤、特定血液病和恶性肿瘤。尽管它能挽救生命，但脾脏的缺失会引发深远且多方面的系统性改变，对患者的长期健康产生重大影响。

免疫学后果

作为连接先天性和适应性免疫的主要淋巴器官，脾脏的移除导致显著的免疫应答改变。这主要体现在白细胞组成的变化上，例如淋巴细胞、单核细胞和中性粒细胞增多，而记忆B细胞（尤其是IgM记忆B细胞）和髓源性抑制细胞（MDSCs）减少。自然杀伤（NK）细胞和调节性T细胞（Treg）的变化则存在争议，可能与原发病有关。

最受关注的免疫学后果是感染风险显著增加。患者终身易受荚膜细菌感染，如肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae）、b型流感嗜血杆菌（Haemophilus influenzae type b）和脑膜炎奈瑟菌（Neisseria meningitidis），并可发展为致命的脾切除后凶险性感染（OPSI）。此外，患者罹患疟疾、巴贝斯虫病等寄生虫病的风险更高且病程更重。值得注意的是，因创伤行脾切除的患者感染率低于因血液病等行脾切除者，这可能与创伤后常存在有功能的残留脾组织有关，但其保护程度及影响因素尚不明确。预防措施包括接种相应疫苗、年度流感疫苗以及在特定高危人群中预防性使用抗生素（如青霉素V、阿奇霉素）。

脾切除术对癌症发生和发展的影响复杂。总体而言，患者患癌风险升高，尤其是食管癌、肝癌、胰腺癌、霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma）、非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin lymphoma）和白血病等。但这种风险在创伤患者中较低。有趣的是，在某些情况下，脾切除术反而可能抑制原发肿瘤生长（如结直肠癌），但却促进转移灶发展，提示其对不同部位肿瘤免疫微环境的调控存在差异，具体机制有待阐明。

血液学后果

脾切除术后，由于失去了脾脏的滤过功能，血液成分发生显著改变。除上述白细胞变化外，红细胞形态出现异常，包括红细胞分布宽度（RDW）和平均红细胞体积（MCV）增加，出现红细胞凹坑、胞内空泡以及豪厄尔-乔利小体（Howell-Jolly bodies）。

更重要的是，患者进入一种高凝状态，表现为血小板、D-二聚体（D-dimer）、纤维蛋白原（fibrinogen）、组织纤溶酶原激活物（t-PA）及其抑制剂-1（PAI-1）水平升高，以及活化部分凝血活酶时间（APTT）延长。这导致血栓栓塞并发症风险大增，包括门静脉血栓形成（PVT）、深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。PVT的发生率较高，尤其在腹腔镜手术后，其风险因素还包括脾脏体积大、门静脉/脾静脉直径宽、门静脉血流速度低等。对于遗传性口形红细胞增多症等患者，血栓风险极高，需谨慎评估手术必要性。血栓预防通常考虑使用低分子量肝素（LMWH），但其在血液病患者中的有效性仍有争议。长期来看，创伤性脾切除还与血糖水平升高相关，机制不明。

器官特异性后果

脾切除术对邻近或功能相关器官产生特异性影响，其机制多与免疫监视和血液滤过功能的丧失有关。

肝脏：在肝硬化等情况下，脾切除术可能通过促使浸润的巨噬细胞向抗炎表型转换，从而减轻肝纤维化和炎症，甚至促进肝再生。在血吸虫（Schistosoma japonicum）感染模型中，脾切除也减少了肝纤维化。对于骨髓纤维化患者，脾切除后可因髓外造血重启出现肝肿大，但很少导致肝衰竭。

胰腺：研究表明，脾切除（包括创伤性）患者糖尿病发生风险和长期血糖水平升高。这可能与脾脏参与全身葡萄糖调节（脾淋巴细胞摄取葡萄糖）以及其可能作为多能干细胞来源分化为胰岛细胞有关。此外，在急性或慢性胰腺炎动物模型中，脾切除术减轻了胰腺的炎症反应和疾病进展，可能与减少T、B细胞浸润有关。

肠道：脾切除术会改变肠道菌群多样性，可能导致菌群失调，表现为脂多糖（LPS）水平升高。然而，在肝硬化伴门脉高压的患者中，脾切除联合断流术反而有助于恢复肠道菌群平衡，并可能改善肝脏病理变化。这种看似矛盾的效果显示了脾脏-肠道轴相互作用的复杂性。

肺部：脾切除术后肺高血压（pulmonary hypertension）风险增加，其发生可能迟至术后数十年。机制可能与高凝状态导致的慢性血栓栓塞、以及循环微颗粒（microparticles） 水平升高（因脾脏清除功能丧失）有关。脾切除术对肺纤维化的影响则因模型而异，在博来霉素诱导的模型中有减轻作用，而在氮芥诱导的模型中却加重，提示效果可能依赖于纤维化的启动因素和免疫背景。

肾脏：影响主要源于免疫改变。在肾脏缺血再灌注损伤等模型中，脾切除术可减轻炎症反应，改善肾功能。然而，在脂多糖（LPS）诱导的急性肾损伤模型中，脾切除术虽降低了炎症因子，却也削弱了某些药物的肾保护作用，表明其同时破坏了促炎和保护性免疫机制，效果具有背景依赖性。

结论

脾切除术的后果深远而复杂，涉及免疫、血液系统和多个器官的功能改变。临床管理需重点关注感染预防、血栓风险监控以及代谢和器官功能的长期随访。尽管已有不少发现，但许多深层机制，如脾切除与肿瘤发展的确切关系、器官特异性变化的通路、残留脾组织的功能阈值等，仍是未解之谜。未来的研究需要更深入地揭示这些机制，以优化脾切除患者的长期管理策略，改善其临床结局。