使用锥形束CT缩短舟状骨骨折从检查到诊断的时间：一项前后对比研究

《Emergency Medicine Journal》：Reducing time from presentation to diagnosis of scaphoid fractures with cone beam CT: a before-and-after study

急诊科实施疑似桡骨茎突骨折CBCT快速诊断路径，显著提高7天内CBCT检查比例（11.1%→91.8%）并减少骨折专科就诊次数（92.6%→22.5%），证实CBCT可作为MRI有效替代方案。

　　在急诊科（ED）中，急性腕部损伤是一个常见的临床问题，其中涉及的舟状骨骨折尤其值得关注。这类骨折占所有腕骨骨折的60%至80%，但其诊断过程却存在显著挑战。传统上，初始的普通X光检查是首选的影像学手段，然而，研究表明，仅有约25%的舟状骨骨折能够在首次X光中被发现。这种较高的漏诊率可能导致患者延误治疗，从而引发一系列严重的并发症，如缺血性坏死、骨不连、腕关节不稳定和退行性变化，这些都可能对患者的生活质量造成严重影响。

与此同时，对于所有急性腕部损伤患者进行经验性固定，即在X光检查未发现骨折的情况下也给予固定处理，虽然可以防止潜在的骨折风险，但也可能带来不必要的后果。这包括腕关节僵硬、康复时间延长以及因固定而带来的经济负担。因此，如何在保证患者安全的同时，优化诊断流程、减少不必要的干预，成为急诊科和相关科室亟需解决的问题。

目前，指南推荐使用磁共振成像（MRI）作为舟状骨骨折的金标准诊断方法。然而，MRI在某些医疗机构中可能面临资源紧张、成本高昂以及预约时间较长等现实问题。因此，寻找一种替代方案显得尤为重要。锥形束CT（CBCT）作为一种新兴的影像技术，因其辐射剂量较低、图像分辨率较高以及操作便捷性，逐渐被用于腕部骨折的诊断。尤其是在那些缺乏MRI资源的机构中，CBCT的使用可能成为一种更为实际的选择。

本研究旨在通过设计并实施一个针对疑似舟状骨骨折患者的CBCT门诊路径，来提高患者在首次就诊后7天内接受CBCT检查的比例，从而实现更早的诊断和更高效的治疗。该路径的实施基于对现有流程的回顾性分析，并结合了多方利益相关者的讨论，包括急诊科、放射科、创伤与骨科以及先进护理从业者（ANP）等团队。在路径设计过程中，我们采用了精益管理的理念，以识别并消除患者诊疗过程中的冗余步骤，优化流程，确保患者能够在最合适的时机接受CBCT检查。

在实施该路径之前，所有疑似舟状骨骨折的患者都需要在急诊科或MIU（微创损伤单元）进行初步评估，若X光检查未发现骨折，则被转介至门诊骨科骨折诊所进行进一步检查。这一过程往往需要等待长达14天，不仅延长了患者的等待时间，还增加了骨科诊所的负担，使得患者在就诊时面临较长的排队时间。此外，CBCT的影像结果通常在诊所内部进行评估，缺乏正式的放射科报告，这可能影响诊断的准确性和后续的处理决策。

在CBCT门诊路径实施后，患者能够在首次就诊后7天内接受CBCT检查，显著提高了诊断的及时性。具体而言，在实施路径前，仅11.1%的患者能够在7天内完成CBCT检查；而在实施后，这一比例跃升至91.8%。此外，骨科骨折诊所的就诊率也大幅下降，从实施前的92.6%降至实施后的22.5%。这一变化表明，CBCT门诊路径不仅提高了诊断效率，还减轻了骨科诊所的工作负担，使得资源能够更合理地分配。

值得注意的是，CBCT的使用并非局限于舟状骨骨折，它还能够发现其他类型的腕部骨折或损伤。在实施路径前，90.7%的CBCT检查是由骨科团队开具的，而在实施后，这一比例降至3.6%。这说明，随着CBCT门诊路径的推广，急诊科医生和ANP在初步评估中更倾向于使用CBCT进行检查，而非直接转介至骨科诊所。同时，CBCT检查中发现了45.5%的患者存在其他未被X光发现的骨折或损伤，这些发现为患者的进一步治疗提供了重要依据。

尽管CBCT门诊路径带来了诸多积极变化，但该研究也指出了其局限性。首先，由于本研究仅在一个中心进行，其结果可能无法直接推广至其他机构，尤其是那些没有CBCT设备或相关基础设施的医疗机构。其次，研究的干预期和观察期相对较短，可能未能充分反映季节性变化对患者就诊模式的影响。此外，虽然CBCT的使用率显著上升，但该研究并未评估CBCT对患者长期临床结果的影响，如治疗效果、康复情况或生活质量的改善。因此，未来的研究应进一步探讨CBCT在患者管理中的实际效果，并评估其在不同医疗环境下的适用性和可行性。

本研究的结果表明，CBCT门诊路径的实施能够有效提升疑似舟状骨骨折患者的早期诊断率，同时减少对骨科诊所的依赖。这一路径的建立不仅提高了患者获得及时诊断的机会，还优化了医疗资源的利用，使得急诊科和相关科室能够更高效地管理此类病例。此外，该路径的高合规率（94.6%）表明其在临床实践中的可行性，这可能得益于充分的利益相关者参与、明确的流程指导以及电子患者信息系统（ePIS）的便捷操作。

在讨论中，我们进一步探讨了该路径的优势和不足。CBCT门诊路径的优势在于其能够提供更早的影像学评估，减少患者的等待时间，并且在缺乏MRI资源的情况下，成为一种可行的替代方案。此外，该路径的实施并未对现有的医疗流程造成干扰，而是通过整合现有的CBCT资源，为急诊科和MIU提供了新的管理方式。这种做法不仅提高了诊断效率，还改善了患者的整体体验，减少了不必要的固定和后续的门诊就诊。

然而，该研究也存在一定的局限性。首先，作为一项单中心的回顾性研究，其结果可能受到中心特定因素的影响，例如医疗资源的配置、医生的诊断习惯以及患者群体的特征等。因此，在其他医疗机构推广该路径时，需要结合本地实际情况进行调整。其次，研究的时间跨度较短，未能充分评估季节性因素对患者就诊模式的影响。此外，尽管CBCT的使用率显著提高，但研究并未涉及CBCT对患者长期预后的影响，这可能是未来研究的一个重要方向。

总体而言，本研究的实施为疑似舟状骨骨折的早期诊断提供了一种新的思路。通过在急诊科和MIU中引入CBCT门诊路径，不仅提高了患者的诊断效率，还优化了医疗资源的利用，减少了不必要的门诊就诊。这些变化对于改善患者的治疗体验、提高医疗质量以及降低医疗成本具有重要意义。未来，随着CBCT技术的进一步普及和应用，这一路径可能在更多医疗机构中得到推广，为急性腕部损伤的管理提供更加高效和精准的解决方案。