心脏磁共振指导下的心脏再同步化治疗患者选择新策略：超越当前指南的HFrEF精准管理

本研究通过心脏磁共振（CMR）评估晚期钆增强（LGE）和左心室应变参数，发现心肌纤维化程度和心肌应变保留状况可显著影响心脏再同步化治疗（CRT）疗效。研究证实LGE≥8.0%或应变保留（GLS≥-5.9%）患者CRT获益有限，而应变参数可为IIa类适应证患者提供精准分层依据，为CRT患者选择提供了超越现行指南的影像学生物标志物。

　　

亮点

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  晚期钆增强（LGE）和左心室应变是未接受CRT治疗患者生存的独立风险因素
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  在符合I类适应证的患者中，LGE阴性或应变保留者接受CRT可显著改善无事件生存期
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  应变参数可为IIa类适应证患者提供额外的CRT获益预测价值

引言

心脏再同步化治疗（CRT）被推荐用于左心室射血分数（LVEF）降低伴QRS波时限延长的慢性心力衰竭患者。^1,2 尽管目前指南主要依据QRS波时限和形态指导CRT应用，但研究显示左束支传导阻滞患者CRT术后5年死亡率仍达15%。³ 此外，II类适应证患者中特定亚组（如非特异性室内传导延迟且QRS≥150 ms者）可能从未接受CRT中获益，⁴ 这提示当前指南可能低估了部分IIa类患者的CRT获益潜力，亟需更精准的筛选指标。

近期研究强调左心室不同步和心肌存活性的评估对优化CRT患者选择的重要性。心脏磁共振（CMR）作为无创评估心脏结构、功能和组织特征的重要工具，具有高度可重复性。^1,2 心肌应变参数可用于评估不同步性并预测CRT术后结局，如CMR衍生的圆周均匀性比值估计和收缩不同步指数，以及超声衍生的心肌工作和室间隔闪动。^6,8-10 另一方面，晚期钆增强（LGE）-CMR成像是识别心肌纤维化的标准无创方法。前瞻性多中心研究显示室间隔LGE缺失可提高CRT应答识别准确率，⁶ 而中层LGE会导致圆周应变不同步并降低CRT反应性。⁷ 然而，非缺血性心力衰竭患者中室间隔/中层LGE的高发生率限制了其临床应用。目前指南尚未推荐影像学指标用于CRT患者选择。^1,2

本研究旨在通过CMR参数优化CRT候选人选择策略，超越现行指南标准。

方法

研究人群：回顾性纳入2010-2021年期间接受LGE-CMR检查的慢性心力衰竭患者。根据现行指南，^1,11 入组标准包括：（a）NYHA心功能II-IVa级；（b）CMR测得LVEF≤35%；（c）QRS波时限≥120ms；（d）QRS形态为完全性左束支传导阻滞。

人群特征

共纳入711例CRT适应证患者，包括547例未接受CRT者（平均50.7岁，男性415例）和164例CRT接受者（平均56.7岁，男性116例）。如图1和表1所示，CRT组年龄更大、更符合I类适应证标准，且心率更低、QRS时限更长。两组体表面积无显著差异。

讨论

本研究证实CMR在长期随访中优化CRT患者选择的潜力。首先发现LGE范围和左心室应变与未接受CRT患者的全因死亡率和再住院率独立相关；其次证实即使符合I类适应证，广泛纤维化（LGE≥8.0%）或应变保留（GLS≥-5.9%）患者CRT获益有限；最后揭示应变参数可为IIa类适应证患者提供增量预测价值。

结论

在射血分数降低伴QRS延长患者中，广泛LGE和保留的左心室应变可能提示CRT获益有限。应变参数可为IIa类适应证患者提供重要的CRT获益预测价值，需前瞻性多中心试验进一步验证CMR指标的临床转化潜力。