脉冲电场消融治疗心房颤动的性别差异：手术特征、安全性及临床结局的前瞻性研究

《Heart Rhythm O》：Sex Differences in Procedural Characteristics, Safety and Clinical Outcomes of Pulsed-field Ablation for Atrial Fibrillation

本研究针对传统热消融技术治疗心房颤动（AF）存在的性别相关结局不一致问题，聚焦新兴的脉冲电场消融（PFA）技术，通过前瞻性队列分析比较了男女患者在手术特征、安全性及1年随访临床结局的差异。结果显示，尽管PFA整体安全性良好且手术效率相似，但女性患者（尤其是持续性AF）心律失常复发风险显著更高（23% vs. 12%），提示PFA虽具技术优势，仍需针对女性患者优化策略。该研究为AF精准消融的性别差异化治疗提供了关键循证依据。

　　

心房颤动（Atrial Fibrillation, AF）作为临床最常见的心律失常之一，其导管消融治疗一直是心血管领域的研究热点。然而，在传统热消融技术（如射频消融或冷冻消融）的应用中，性别对手术风险和长期疗效的影响始终存在争议。既往多项研究提示，女性患者在接受AF消融时，不仅并发症发生率较高，其长期心律失常复发风险也显著高于男性。这种差异可能与女性特有的解剖结构（如左心房较小、心房壁较薄）、疾病表型（如更多非肺静脉触发灶）以及社会因素（如延迟就诊）密切相关。

随着消融技术的迭代，脉冲电场消融（Pulsed-Field Ablation, PFA）作为一种非热能源的新型消融方式，因其心肌组织选择性高、操作时间短、潜在并发症少等优势受到广泛关注。PFA通过不可逆电穿孔（Irreversible Electroporation）原理实现细胞膜通透性改变，从而选择性损伤心肌细胞，避免对邻近食管、神经等组织的损伤。理论上，PFA可能克服传统热消融在女性患者中面临的技术局限，但迄今缺乏针对其性别特异性疗效的系统评估。

为此，来自瑞士巴塞尔大学医院心脏中心的Fabian Jordan等人开展了一项前瞻性队列研究，旨在比较PFA在男女AF患者中的手术特征、安全性及临床结局。该研究连续纳入了2022年1月至2024年7月期间接受首次PFA治疗的425例AF患者（其中女性134例，男性291例），所有患者均使用五轴球囊导管（Pentaspline PFA catheter）完成肺静脉隔离（Pulmonary Vein Isolation, PVI）。研究通过3、6、12个月的规律随访（包括12导联心电图和7天动态心电图监测）评估心律失常复发情况，并采用1:1倾向评分匹配（Propensity Score Matching）控制基线混杂因素，以更精准地揭示性别对结局的影响。

在技术方法层面，研究者首先通过经食道超声排除左心房血栓，并采用计算机断层扫描或磁共振进行左心房成像。手术在深度镇静下进行，经股静脉穿刺后完成房间隔穿刺，术中维持活化凝血时间（Activated Clotting Time, ACT）≥350秒。PFA操作遵循标准化流程：对每根肺静脉进行4次“篮状”和4次“花状”配置消融，辅以30°–40°导管旋转以确保环状覆盖，必要时增加右侧嵴部补点消融。手术终点为急性PVI确认（入口/出口阻滞）。术后24小时检测高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）以量化心肌损伤程度。

基线特征

女性患者年龄显著大于男性（中位70岁 vs. 65岁），阵发性AF比例更高（59.7% vs. 44.7%），但冠心病患病率较低（6.0% vs. 13.7%）。女性左心房直径更小（39 mm vs. 42 mm），而左心室射血分数更高（60% vs. 56%）。

手术特征

整体手术时间、左心房停留时间及透视时间在男女间无显著差异。然而，在阵发性AF亚组中，女性手术时间（54分钟 vs. 40分钟）、左心房停留时间（36分钟 vs. 24分钟）和透视时间（12分钟 vs. 9分钟）均更长，且电生理标测（Electroanatomical Mapping, EAM）使用率更高（56.2% vs. 38.5%）。持续性AF女性则透视剂量更低（377 μGy·m² vs. 538 μGy·m²）。两组PVI成功率均为100%，额外消融比例、心肌损伤标志物hs-cTnT水平无差异。

安全性结局

总体并发症发生率低（2.6%），男女无显著差异（女性3.7% vs. 男性2.1%）。主要不良事件包括心脏压塞（女性2例、男性1例）和卒中（女性1例），无食管瘘或膈神经损伤报告。

随访结局

中位随访320天后，女性1年无心律失常生存率低于男性（78% vs. 85%），风险比（Hazard Ratio, HR）为1.65。亚组分析显示，持续性AF女性的复发风险差异尤为突出（75% vs. 87%），而阵发性AF组无统计学差异。多因素Cox回归确认女性性别是复发的独立预测因子（OR=2.16）。在倾向评分匹配队列（各133例）中，该差异依然显著（77% vs. 88%）。

讨论与意义

本研究首次系统揭示PFA技术在AF消融中仍存在显著的性别相关结局差异。尽管PFA在安全性和手术效率上表现优异，但其未能完全消除女性更高的复发风险。这一发现挑战了“技术进步自动消除性别差距”的假设，强调性别因素在AF管理中的深远影响。研究者指出，女性患者的解剖特点（如心房结构复杂、非肺静脉触发灶多）及延迟治疗导致的基质进展可能是潜在机制。此外，与MANIFEST-PF注册研究结果的差异提示，严格随访方案（如规律动态心电图）可能更敏感地捕获复发事件。

该研究的临床意义在于为AF精准消融策略的性别差异化调整提供了依据。未来或需针对女性患者优化PFA方案，例如加强非肺静脉触发灶筛查、结合基质标测指导额外消融、以及更积极的节律监测。论文发表于《Heart Rhythm O2》，为脉冲电场消融时代的性别特异性医疗实践奠定了重要基石。