法国多中心调查揭示心脏植入电子设备感染预防实践与指南依从性差距

《Heart Rhythm O》：Contemporary Practice About Cardiac Implantable Electronic Device Infections Prevention A French Multicenter Survey

本刊推荐：为解决CIED感染预防实践与指南间的差距问题，研究人员开展了法国多中心调查，评估了包括AEE使用在内的关键预防策略。结果显示医师知识存在显著差距，AEE在报销适应症中系统使用率仅42.4%，指南总体依从率为59.5%，凸显了在真实世界实践中加强指南贯彻的紧迫性。

　　

心脏植入电子设备（CIED），如永久起搏器（PM）和植入式心律转复除颤器（ICD），已成为治疗心律失常和心力衰竭的重要手段。然而，CIED感染（CIEDI）作为一种严重并发症，其发生率仍在持续上升，这归因于复杂设备使用增加、再次干预以及患者合并症增多等因素。CIED感染不仅导致患者发病率、死亡率和医疗费用显著增加，也给临床治疗带来了巨大挑战。尽管存在明确的国际指南推荐多种预防措施，包括术前皮肤消毒、系统性抗生素预防以及近年来推出的可吸收抗生素洗脱包膜（AEE）TYRX?，但真实世界中医生对这些指南的认知和依从性究竟如何，却缺乏充分的文献记录。这种指南与实践之间的潜在差距，正是法国圣艾蒂安大学Da Costa Antoine教授及其团队开展此项多中心调查的出发点。

为了深入探究法国医院中心在CIED感染预防方面的实践现状，特别是对欧洲心脏病学会（ESC）最新推荐的AEE使用的关注情况，研究人员设计了一项结构化的调查。该研究的数据来源于法国33个医疗中心（51.5%为私立医院，21.2%为大学附属医院，27.3%为综合医院）的35名专门从事心脏电生理学的执业医师。研究获得了机构审查委员会的豁免批准，并遵循了《赫尔辛基宣言》的伦理原则。每位医师报告了5名患者的数据，最终共分析了530例CIED植入手术。研究采用了一份经过两位国际专家（ADC, JCD）验证的结构化问卷，该问卷基于欧洲预防建议，重点关注了主要的感染预防策略，并对AEE的使用进行了特别强调。数据分析主要采用描述性统计学方法，使用R软件（版本4.4.1）进行处理，对连续变量计算均值、标准差、中位数等，对分类变量计算计数和百分比。

基线人口特征

研究纳入的33个中心分布反映了法国医疗体系的构成。数据分析涵盖了三个主要问卷：调查1（总体实践）、调查2（AEE使用指征依从性）和调查3（AEE操作细节）。

主要结果

调查结果系统地评估了CIED植入过程中的多个关键环节。在感染风险评估方面，虽然所有中心都会进行传统病历评估，但使用标准化风险评分如PADIT评分（12.1%）和Charlson评分（3%）的比例极低。对于年度感染率的追踪，54.5%的中心采用个案记录方式，仅6.1%设有前瞻性登记系统。在术前筛查方面，金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）携带筛查不普遍（18.2%），而系统性C反应蛋白（CRP）检测相对常见（63.6%），但医师对推迟植入的CRP临界值（< 50 mg/l）知晓率不高（27.6%）。抗凝管理策略与指南较为一致，78.8%的中心在INR（国际标准化比值）2-3范围内继续使用维生素K拮抗剂（VKA），57.6%的中心停用直接口服抗凝药（DOAC）。静脉抗生素预防（IV Antibioprophylaxis）使用广泛（93.9%），但其中77.4%能在术前1小时内正确给药。皮肤消毒准备（Skin antisepsis）更常使用10%聚维酮碘酒精溶液（60.6%），而非指南更推荐的2%酒精氯己定（39.4%）。口袋冲洗（Pocket washing）使用生理盐水的比例为39.4%。

关于抗生素洗脱包膜（AEE）的使用，调查揭示了显著的实践差距。在法国医保报销的适应症中，AEE的系统性使用率仅为42.4%，对推荐指南的总体依从率为59.5%。大多数植入者（69.7%）认为使用AEE可能增加手术风险，感知的风险包括手术时间延长（10%）、导线移位（20%）、血肿风险（20%）以及口袋扩大相关风险（40%）。植入者主要关注的未报销适应症包括首次心脏再同步化起搏器（CRT-P）植入（48.5%）和高危PADIT评分（≥7分）的患者（45.5%）。在操作层面，AEE主要用于CIED更换（58%）和升级手术（13.1%）。多数情况下，AEE植入过程耗时在5分钟以内（心动过速装置组94.9%，心动过缓装置组100%），但仍有部分医师报告在植入过程中遇到困难（心动过速装置组22.3%，心动过缓装置组41.3%）。与AEE使用相关的风险因素，如高龄、慢性肾病（CKD）、糖尿病、心力衰竭（NYHA ≥ 2级）、免疫抑制、抗凝治疗、多次手术史等，均被植入者充分认知。

讨论与结论

本研究的主要发现强调，尽管过去十年间在CIED感染的预防、诊断和管理方面发布了大量新的进展和声明，但感染事件的发生率仍然高于预期，这表明在知识传播和/或指南依从性方面存在重大缺口。法国多中心调查证实并强调了这一点，在真实世界实践中，对CIED感染预防建议的认识和执行仍然不清晰且未完全落实。

具体而言，本调查指出了多个需要改进的领域。首先，感染风险的标准化评估工具（如PADIT评分、BLISTER评分）应用不足，限制了高危患者的识别和针对性预防措施（如AEE使用）的实施。其次，一些关键的预防措施，如术前CRP检测以评估感染风险、正确时机的静脉抗生素预防、以及优选皮肤消毒剂（氯己定-酒精溶液）的使用，尚未成为普遍实践。尤为突出的是，关于AEE的使用存在明显的认知误区和操作上的不情愿，这很大程度上源于对植入技术的不熟悉以及对潜在并发症的过度担忧，尽管有强有力的证据（如WRAP-IT试验）支持其在特定高危人群中的有效性。

综上所述，这项法国多中心调查表明，尽管存在明确的ESC指南，但在真实世界的CIED护理全过程中，医师的知识和技能仍存在显著差距。特别是，尽管有坚实的科学证据，抗生素洗脱包膜（AEE）仍然明显未被充分利用，这主要源于无根据的顾虑。研究结果呼吁需要加强医学教育、优化指南传播策略、并可能简化AEE等新技术的应用流程，以最终降低CIED感染的发生率，改善患者预后。该研究发表于《Heart Rhythm O2》期刊，为改进CIED感染的预防策略提供了宝贵的现实依据。