经外周置入中心静脉导管相关感染期间深静脉血栓形成的危险因素：一项单中心回顾性研究

《Infectious Diseases Now》：Risk factors for deep vein thrombosis during peripherally inserted central catheter-related infections: A retrospective study

本研究针对PICC相关感染期间DVT发生的危险因素这一临床难题，通过回顾性分析发现金黄色葡萄球菌感染和局部感染体征是PICC-DVT的独立危险因素，为临床早期识别高危患者、优化多普勒超声检查策略提供了重要循证依据。

　　

在当代医疗实践中，经外周置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheters, PICC）已成为住院患者和门诊患者最常用的中心静脉通路装置之一。这种导管因其置入简单、可由经过培训的护士或放射技师操作、且能在院外监测等优势，在化疗、肠外营养和长期抗生素治疗等领域广泛应用。然而，PICC的使用并非没有风险，深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis, DVT）和导管相关感染是其常见且可能危及生命的并发症。

尽管已有指南针对PICC并发症的预防提出了相关建议，但关于在PICC相关感染期间发生DVT的危险因素，目前仍缺乏深入研究。临床上，多普勒超声检查用于检测感染性血栓性静脉炎的指征，主要参考其他中心静脉导管的经验。识别感染性血栓性静脉炎至关重要，因为及时拔除导管可显著降低死亡率，同时还能指导抗生素疗程和抗凝治疗决策。留尼汪岛大学医院的临床医生们怀疑，在PICC相关感染病例中DVT的发生率可能较高，为了深入理解这一现象，他们开展了一项回顾性研究。

这项发表在《Infectious Diseases Now》杂志上的研究，旨在评估PICC相关感染期间发生PICC相关深静脉血栓（PICC-DVT）的危险因素，并确定PICC-DVT的发生率和累积发病率，同时描述当地PICC相关感染的微生物学特征。

研究人员采用回顾性观察性研究设计，通过医院数据库和感染控制专家审查医疗记录两种方式，识别出2021年1月至2022年3月期间发生PICC相关感染的成年患者。研究排除了18岁以下患者以及同时使用其他长期导管的患者。PICC相关感染根据既定的标准分为局部感染、全身性感染和血流感染。PICC相关血栓形成通过训练有素的放射科医生进行多普勒超声检查诊断。研究采用单变量回归分析来确定与PICC-DVT相关的因素。

主要技术方法

研究在留尼汪岛一家拥有740张急性病床的三级医院进行。通过医院医疗信息系统数据库和感染控制专家复核医疗记录两种途径识别PICC相关感染病例。PICC相关感染和血栓形成的诊断严格遵循国际指南标准。使用R软件进行统计学分析，主要采用单变量回归分析计算比值比（Odds Ratio, OR）和95%置信区间（Confidence Interval, CI），以识别与PICC-DVT相关的因素。

研究结果

患者特征

研究共纳入63例PICC相关感染患者，其中40例接受了多普勒超声检查。大多数患者（86%）因癌症或血液系统恶性肿瘤接受治疗。PICC主要用于化疗（61%）、肠外营养（28%）和抗生素治疗（15%）。

微生物学结果

在63例PICC相关感染患者中，仅有45例（71%）在拔管后送导管的管尖进行了培养，其中21例（占培养导管的47%）呈阳性。肠杆菌目（Enterobacterales）是分离出的主要病原体（42.5%），其次是非发酵革兰阴性菌（Non-fermenting Gram-Negative Bacteria, 17.8%）和凝固酶阴性葡萄球菌（Coagulase-Negative Staphylococci, CNS, 15.1%）。

血栓并发症

在接受多普勒超声检查的40例患者中，12例（19%）诊断为PICC-DVT，4例（6%）为孤立的PICC相关浅静脉血栓形成（PICC-SVT）。在总体PICC相关感染人群中，PICC-DVT的发生率为每1000导管日5.0例，累积发病率为19.1%。若仅考虑接受多普勒超声检查的患者，则发生率升至每1000导管日8.0例，累积发病率为30%。

PICC-DVT的危险因素

单变量分析显示，三个因素与PICC相关感染期间的PICC-DVT显著相关：金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）感染（P=0.05）、局部感染体征（如红斑、疼痛、肿胀、发热或脓性分泌物，P=0.04）以及从感染诊断到PICC拔除的时间间隔（P=0.01）。探索性分析发现，出现局部感染体征的患者其PICC拔除时间显著早于无局部体征者。

讨论与结论

本研究发现，在PICC相关感染背景下，DVT的发生率较高。金黄色葡萄球菌感染和局部感染体征是PICC-DVT的重要危险因素。金黄色葡萄球菌与DVT的关联可能与其易于粘附于导管纤维蛋白鞘及其促血栓形成特性有关，这为现有指南中对金黄色葡萄球菌导管相关感染需特别关注的建议提供了支持。局部体征与PICC-DVT的关联可能反映了炎症对血栓形成的直接影响，也可能与因出现局部体征而更早拔除导管、或临床监测加强导致的检出偏倚有关，但由于样本量限制，未能进行多变量分析以区分其独立作用。

本研究报道的PICC相关感染和PICC-DVT发生率高于多数文献报道，这可能与研究人群特征（高比例肿瘤患者、使用耐高压注射型PICC）、当地热带气候环境等因素有关。一个值得注意的微生物学发现是肠杆菌目成为PICC相关感染的优势病原体，这与传统上以凝固酶阴性葡萄球菌为主的流行病学模式不同，提示中心静脉导管相关血流感染的病原谱可能正在发生变化，对经验性抗菌治疗策略具有重要启示意义。

尽管感染发生率较高，但本研究中的并发症管理总体恰当，死亡率低于部分既往报道。大多数PICC-DVT患者接受了抗凝治疗，体现了对指南的遵循。

本研究强调了多普勒超声在评估PICC相关感染中的潜在价值。鉴于PICC-DVT发生率高、体格检查敏感性极低，以及发现感染性血栓性静脉炎对治疗决策（导管拔除、抗凝、延长抗生素疗程）的重要影响，在该临床场景中增加多普勒超声的应用具有必要性。然而，需要前瞻性研究来制定临床预测工具，以更精准地识别最可能从超声检查中获益的患者，优化医疗资源配置。

研究的局限性包括其回顾性设计、多普勒超声并非对所有患者进行可能导致DVT低估、样本量有限以及单中心研究可能影响结果的普适性。

综上所述，这项研究揭示了PICC相关感染期间发生DVT的特定危险因素，强调了在这一高危人群中警惕血栓并发症的重要性。研究结果为进一步开展前瞻性研究、制定基于风险分层的管理策略奠定了基础，最终有望改善PICC相关感染患者的临床结局。