无约束力的重症监护室：尚未完全实现

《Intensive and Critical Care Nursing》：The restraint-free ICU: not quite there yet

患者安全与谵妄管理在ICU中物理约束的伦理及临床平衡

　　

托马索·罗萨（Tommaso Rosà）|盖亚·坦波（Gaia Tempo）|马西莫·安东内利（Massimo Antonelli）

意大利罗马A.杰梅利大学综合医院基金会（Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS）急诊科、重症监护医学与麻醉科

本文对Kooken等人关于重症监护病房（ICU）中物理约束使用的观点进行了反驳。当患者安全受到威胁时，物理约束仍被广泛用于限制其活动。不同科室和国家在应用物理约束方面存在显著差异，这些差异受到当地协议、人员配置、疾病严重程度以及替代措施可用性的影响。尽管物理约束的使用引发了伦理争议，但它仍是临床护理工具箱中的一部分，这反映了照顾那些可能无法始终遵循指示或配合必要治疗的危重患者的复杂性。

毫无疑问，减少临床环境中物理约束的使用是提升患者护理质量和福祉的关键目标。然而，如何在不影响其他重要且有时相互冲突的干预措施的安全性和效果的前提下实现这一目标，仍存在诸多挑战和未解之谜。事实上，物理约束往往是应对由躁动和谵妄引起或加剧的危险情况的必要手段。虽然其使用无疑令人担忧，但不应将其本身妖魔化。相反，应优先解决导致使用物理约束的根本原因。

患者的特定情况，如谵妄、躁动或神经功能障碍，会增加威胁患者安全及维持生命支持措施完整性的行为发生的可能性。不出所料，谵妄和物理约束常常被同时提及，两者相互影响。然而，这种因果关系可能是双向的：虽然物理约束往往会加剧患者的痛苦，但谵妄和躁动往往是实施物理约束的最初原因（见图1）。

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图1：谵妄及其相关干预措施的恶性循环。谵妄的发生及其对患者安全的负面影响，以及为防止不良事件而采取的临床干预措施之间的关系。未得到解决的谵妄和/或躁动可能会引发一个对患者安全和福祉具有潜在危害的恶性循环，而这种循环可能无法仅通过使用物理约束或进一步镇静来有效解决。多模式干预措施，包括家属陪伴、人员充足、严格遵守协议以及非药物性干预（如暴露在阳光下、播放音乐、改善患者沟通等），可能是打破这一恶性循环、恢复平衡的宝贵策略。

许多重症监护病房（ICU）的患者依赖侵入性设备，如气管插管、血管导管、体外循环系统和手术引流管。这些设备不可或缺，但若意外移除，患者可能会面临严重并发症。即使是一次意外的拔管或导管移除，也可能引发临床问题并对治疗结果产生负面影响。目前关于物理约束作为临床结果中介因素的作用的证据非常有限。有趣的是，一些观察性研究指出，物理约束的使用与它旨在预防的事件（如设备移除）的发生率增加之间存在关联。然而，这些结论需谨慎解读：首先，观察性报告并未明确说明在ICU住院期间任何时候实施的物理约束是否真的在不良事件发生之前就已经使用，或者是在事件发生之后的结果；其次，相关性并不一定意味着因果关系：在设备移除频繁发生的患者中，物理约束的使用率较高，这可能反映了这些患者更易出现谵妄和难以控制的躁动，而这些才是导致这些事件的真正原因。

重要的是，避免使用物理约束的替代方案较为有限。镇静常被用来缓解躁动，以降低设备移除的即时风险。尽管表面上看起来是个好办法，但越来越多的证据表明镇静在ICU中存在意想不到的后果。随机对照试验和大规模观察性研究表明，不同深度的镇静方案与机械通气解除延迟、ICU住院时间延长以及谵妄发生率增加有关。在这种情况下，临床实践和研究方案开始探索更为精细的镇静方法。虽然轻度镇静可能减少对物理约束的需求，但任何镇静方案都存在潜在风险，包括药物特异性副作用、治疗时间延长以及神经监测受阻。在减少物理约束使用的同时，还需避免不必要的镇静，以确保患者安全且不增加并发症风险。此外，尚需证实更高的镇静程度是否真的能减少物理约束的负面影响，因为这可能无法解决导致物理约束使用的根本原因（如谵妄）。

组织和环境因素也起着关键作用。人员配备充足、护士与患者比例较高的科室可能有效减少甚至完全避免使用物理约束的需求。相反，在资源有限的环境中，物理约束可能是确保安全的实用且常常不可或缺的手段。家属在床边的陪伴也被证明能减轻躁动、降低谵妄发生率并提高患者的合作程度；然而，这一措施在紧急情况或探视政策严格的科室中并不总是容易实施。

批评物理约束的人强调其潜在的不良反应，包括加重谵妄、皮肤损伤和心理困扰。证据表明，通过严格遵守协议、密切监测以及限制物理约束的使用时间，并鼓励家属的积极参与，可以减轻这些风险。尽管这些策略在理想条件下可能减少对物理约束的需求，但它们并非普遍适用或可立即实施，尤其是在高危情况下。因此，完全避免使用物理约束可能会忽视ICU的实际运作复杂性以及不作为所带来的患者安全风险。

总之，虽然物理约束不应被视为处理谵妄或不愿配合患者的常规首选干预措施，但在特定情况下，为了保障安全和确保护理连续性，它们仍是一种合理且有时不可或缺的手段。其伦理和临床合理性在于使用的适度性、短暂性，以及将其纳入更全面的护理策略中，并优先考虑其他替代方案。为此，制定机构协议、培训工作人员以及持续监测至关重要。虽然我们强烈支持寻找减少ICU中物理约束需求的策略，但我们也要提醒大家，不能简单地认为任何避免物理约束的方法都会对患者有益，因为这并非我们的最终目标。

资金来源信息

无。

CRediT作者贡献声明

托马索·罗萨（Tommaso Rosà）：概念构思、方法设计、研究实施、初稿撰写、审阅与编辑、可视化设计。盖亚·坦波（Gaia Tempo）：方法设计、研究实施、初稿撰写、可视化设计。马西莫·安东内利（Massimo Antonelli）：概念构思、方法设计、验证、审阅与编辑、可视化设计、监督工作。