由药剂师主导的质量改进项目，旨在优化家庭医疗中的药物评估与核对流程

《Home Healthcare Now》：A Pharmacist-Led Quality Improvement Project to Optimize Medication Evaluation and Reconciliation in Home Healthcare

用药 reconciliation 和评价优化降低家庭医疗中心心衰患者住院率。药师主导的跨学科团队开发培训工具及流程，使高风险心衰患者30天再入院率降至9.1%，并持续8周。通过电子健康记录改进和临床培训，有效减少未 reconciliation 药物，关联性分析显示药物未 reconciliation 是住院关键因素。

　　在医疗护理领域，确保患者用药安全与有效一直是提升医疗质量的重要目标。2005年，美国联合委员会将“用药核对”纳入国家患者安全目标，这一举措标志着用药管理在医疗体系中的重要性日益凸显。然而，随着医疗实践的不断演进，单纯的用药核对已无法满足患者安全和医疗质量提升的全面需求，因此“用药优化”这一概念逐渐受到关注。用药优化不仅包括核对患者当前用药情况，还强调在医疗过程中持续评估和调整用药方案，以确保其符合患者的个体化需求，并有效降低因用药不当导致的不良事件和住院率。

在居家医疗护理（Home Health Care, HHC）这一特殊领域，用药优化显得尤为重要。HHC服务对象通常为慢性病患者、术后恢复者或功能受限的老年人，其用药复杂性远高于一般住院患者。在HHC中，患者可能同时接受多种药物治疗，包括处方药、非处方药以及补充剂，这些药物的使用不仅涉及患者的自我管理能力，还受到护理人员、药师等多方面的影响。因此，HHC机构需要在用药管理方面建立更为系统和精细化的流程，以确保患者用药的连续性、安全性和有效性。

本研究聚焦于普罗维登斯VNA居家医疗护理机构（Providence VNA Home Health），探讨了如何通过药师主导的跨学科团队（Interdisciplinary Team, IDT）改善用药核对和评估流程，从而降低患者的住院率。普罗维登斯VNA是一家非营利性质的居家医疗护理机构，每年服务约3500名患者。其服务团队包括护士、物理治疗师、职业治疗师、言语治疗师、医疗社工以及居家护理助理等，涵盖多种专业领域。该机构自1994年起与华盛顿州立大学药学院建立了长期合作关系，借助药师的专业支持解决复杂的用药问题。这一合作模式为HHC机构提供了一个独特的平台，使药师能够直接参与临床决策和用药管理过程。

在本项目实施前，普罗维登斯VNA的用药核对流程已基本符合联邦法规要求，但仍存在诸多挑战。例如，许多HHC护理人员在使用电子健康记录（Electronic Health Record, EHR）时未能全面、准确地更新患者的用药信息，导致用药记录不完整或存在矛盾。此外，部分患者在入院后仍存在未核对的用药问题，这可能影响其治疗效果并增加再住院风险。因此，项目团队认为，仅仅完成用药核对并不能确保用药安全，还需结合用药评估，以识别潜在的用药问题（Medication-Related Problems, MRPs），并及时干预。

为了实现这一目标，项目团队首先通过文献回顾和实地调研，识别了HHC护理人员在用药核对和评估过程中面临的障碍。这些障碍包括时间限制、沟通不畅以及对EHR系统的使用不熟练等。基于这些发现，团队设计并实施了一系列干预措施，包括开发用药核对工具、制定标准化的培训方案以及优化EHR的使用流程。这些措施旨在提高护理人员对用药问题的识别能力，并确保他们能够准确地将患者的用药信息更新到EHR系统中。

用药核对工具的设计是本项目的核心内容之一。该工具涵盖了13种常见的用药核对场景，每种场景都明确了护理人员在面对不同用药情况时应采取的具体步骤。例如，当患者报告正在服用某种药物，但EHR中未记录该药物时，护理人员需要与患者和处方医生沟通，确认该药物是否应被纳入治疗计划。同时，该工具还强调了对用药依从性的评估，即患者是否按照医嘱正确服用药物。这些步骤不仅有助于提高用药核对的准确性，还能为后续的用药评估提供基础数据支持。

除了工具的开发，项目团队还组织了为期1小时的用药核对和评估培训，确保所有护理人员能够熟练掌握相关流程。培训内容包括实际案例分析、EHR操作演示以及跨学科协作的策略。此外，团队还设计了针对不同学习风格的辅助材料，如提示单，以帮助护理人员更好地理解和应用工具。培训的实施分为两个阶段：首先针对部分护理团队进行试点，随后在项目后期扩展至整个机构。通过这种渐进式的培训方式，团队能够根据反馈不断优化培训内容，确保其适应不同护理人员的需求。

在项目实施过程中，团队采用了一种基于计划-实施-评估-学习（Plan-Do-Study-Act, PDSA）的循环改进方法。PDSA方法是一种常用于质量改进项目的工具，它通过不断测试和调整干预措施，逐步实现预期目标。项目团队在多个阶段进行了PDSA循环，包括对小规模护理团队的试点、对整个机构的推广以及对不同用药情况的持续监测。这种方法不仅提高了干预措施的适应性和有效性，还增强了护理人员的参与感和责任感。

为了评估项目的成效，团队设定了多个主要和次要目标。其中，主要目标是将高风险心力衰竭（Heart Failure, HF）患者的30天再住院率降低至12%以下。这一目标基于对HF患者再住院率的研究，发现60%的再住院发生在出院后15天内，因此及时的用药干预对于预防再住院至关重要。次要目标包括降低所有高风险患者的30天再住院率，并减少全机构的再住院率。通过这些目标的设定，团队能够全面衡量用药优化对患者安全和医疗质量的影响。

在实施过程中，团队发现，尽管主要目标在项目结束时得到了实现，但这一改善并未持续超过8周。这表明，尽管短期干预措施有效，但长期维持效果仍需进一步探索。团队还发现，部分患者的再住院率下降与用药核对的改善没有直接关联，这可能与患者的个体差异、医疗系统的变化以及外部因素（如季节性流感、疫情等）有关。因此，团队认为，未来的项目应考虑更多变量，以更全面地评估用药优化的效果。

此外，团队还关注了用药核对过程中时间成本的问题。通过匿名调查，团队发现大多数护理人员认为新的流程并未增加工作负担，甚至有些护理人员表示流程更加高效。这一结果表明，合理的流程设计和培训可以有效减少时间成本，提高护理人员的工作满意度。同时，团队也发现，部分护理人员在初期可能需要更多时间适应新流程，但随着时间推移，效率逐渐提升。

项目团队还分析了不同类型的用药问题对再住院率的影响。例如，对于有两名或以上未核对的患者自述用药的高风险患者，其再住院率显著下降。这说明，识别和处理这些用药问题对降低再住院风险具有重要意义。同时，团队还发现，部分患者在EHR中记录的用药信息存在不一致，这可能与不同医疗机构之间的数据共享不畅有关。因此，未来的研究应关注如何优化数据共享机制，以提高用药核对的准确性和及时性。

本项目的成功实施为HHC机构提供了一个可借鉴的模式。通过药师主导的跨学科团队，机构能够在用药管理方面实现系统性改进，从而有效降低患者的再住院率。此外，项目团队还提出了多项改进EHR系统的建议，以进一步支持用药核对和评估工作。这些改进包括优化EHR中的提示功能、增加用药评估模块以及提升EHR数据的完整性。

然而，该项目也存在一定的局限性。首先，QI项目通常基于“足够但非过多”的数据进行改进，而非随机对照试验，因此其结果可能受到多种外部因素的影响。其次，项目过程中未建立完整的流程指标来评估用药评估培训的效果，这可能影响对干预措施整体效果的判断。此外，团队未能完全控制所有可能影响再住院率的变量，如患者的健康状况、入院时间（如周末或工作日）以及不同医疗机构的用药习惯等。因此，未来的项目需要更加严谨地设计研究方案，以减少这些变量对结果的影响。

总的来说，本项目通过药师主导的跨学科团队，成功改善了HHC机构的用药核对和评估流程，显著降低了高风险患者的再住院率。这一成果不仅体现了跨学科合作在医疗质量管理中的重要性，也展示了药师在HHC中的关键作用。未来的研究和实践应进一步探索如何在更大范围内推广这一模式，并结合更多技术手段（如EHR系统的优化）来提升用药管理的效率和效果。同时，针对不同患者群体和医疗机构的特点，制定更加个性化的干预措施，将有助于实现更广泛的医疗质量提升。