全髋关节置换术中杯体的 medialization（即杯体向内侧移动的过程）

《JAAOS Global Research & Reviews》：Medialization of the Cup During Total Hip Arthroplasty

髋关节置换术中髋臼杯内移与假体松动风险增加相关。研究显示，松动组患者的AO（髋臼中心偏移量）平均增加0.7mm，未松动组减少1.89mm，多变量分析显示内移使松动风险增加2.9倍（P=0.0097）。

　　在现代骨科手术中，全髋关节置换术（THA）已成为治疗髋关节炎的重要手段，广泛应用于临床。THA不仅改善了患者的生活质量，还显著提升了关节功能和活动能力。然而，尽管该手术在技术和材料上不断进步，关于髋臼杯位置的争议依然存在，尤其是在是否应将髋臼杯向髋臼真窝方向进行内移（medialization）的问题上。内移髋臼杯被认为有助于提高髋关节稳定性、减少磨损以及改善髋关节功能，但同时也可能带来一些潜在风险，如影响髋关节活动范围、增加骨性或软组织撞击的可能性，甚至导致脱位。因此，研究髋臼杯位置变化与术后并发症之间的关系，对于优化手术方案、提高植入物寿命和减少翻修需求具有重要意义。

本研究旨在探讨THA中髋臼杯内移是否与无菌性松动的发生率和需要翻修手术的风险相关。通过回顾性分析2007年至2013年间接受THA的患者数据，研究者对术前和术后X光片进行测量，以评估髋臼偏移（AO）的变化情况。研究结果表明，在接受翻修手术的患者中，髋臼偏移的变化显著大于未接受翻修手术的患者。具体而言，接受翻修手术的患者平均髋臼偏移增加了2.6 mm，而未接受翻修手术的患者则平均减少了1.9 mm。这一发现与髋臼杯内移后髋关节中心旋转（COR）的改变密切相关。在单变量分析中，髋臼偏移的变化与翻修手术之间的关联显著，而在多变量分析中，这种关联仍然保持，表明即使控制了糖尿病、体重指数（BMI）等变量，髋臼偏移的变化仍与无菌性松动风险增加有关。

进一步的统计分析显示，髋臼偏移变化为0或正（即髋关节中心未发生内移或向外移）的患者，其发生无菌性松动的风险是髋臼偏移变化为负（即髋关节中心内移）的患者风险的2.9倍。这一结果提示，髋臼杯的内移可能在一定程度上降低无菌性松动的发生率。然而，研究也指出，髋臼杯内移可能导致髋关节活动范围受限，尤其是在某些解剖结构特殊的患者中。例如，髋关节在屈曲和内旋时，由于骨性撞击，活动范围可能减少，进而影响术后功能。因此，是否选择内移髋臼杯需要综合考虑患者的解剖特征，如股骨前倾角、髋臼形态等。

本研究采用回顾性病例对照研究设计，数据来源于单个学术机构的患者记录，涵盖了2007年至2013年间接受THA的2731名患者。其中，117名患者接受了至少10年的随访，并且未发生任何翻修手术，作为对照组；另外31名患者因无菌性松动而接受翻修手术，作为病例组。研究者对术前和术后X光片进行测量，包括髋关节偏移、股骨偏移、联合偏移、垂直偏移和髋臼底宽度（AFW）等指标。为了确保数据的准确性和可靠性，研究者采用了TraumaCAD软件进行测量，并在某些无法获得术前X光片的情况下，使用对侧髋关节作为替代，前提是该髋关节未受到严重骨关节炎的影响。此外，研究者还控制了多个可能影响术后结果的变量，如糖尿病、吸烟状况、BMI、性别、美国麻醉医师协会（ASA）分类、年龄等。

研究结果显示，髋臼偏移的变化在病例组和对照组之间存在显著差异。在单变量分析中，髋臼偏移的变化与翻修手术之间的相关性尤为明显，病例组的髋臼偏移平均增加2.6 mm，而对照组则平均减少1.9 mm。垂直偏移的变化同样显著，病例组平均增加4.7 mm，而对照组仅减少0.5 mm。股骨偏移的变化也显示出差异，病例组平均减少3.8 mm，而对照组则增加2.3 mm。这些结果表明，髋臼杯的内移或外移可能对髋关节的长期稳定性产生重要影响，而这种影响在不同类型的患者中可能有所不同。

研究还发现，糖尿病与髋臼偏移的变化存在相关性。病例组的髋臼偏移平均减少5.8 mm，而对照组则减少7.9 mm。这表明，糖尿病可能在一定程度上影响髋臼偏移的变化，进而增加无菌性松动的风险。此外，BMI对髋臼偏移的变化也具有一定影响，但在多变量分析中，其相关性不如糖尿病和翻修手术明显。ASA分类和吸烟状况对髋臼偏移的变化影响较小，而性别和是否使用螺钉则未显示出显著相关性。

尽管髋臼杯内移在某些情况下可能带来益处，如改善髋关节功能和减少磨损，但过度内移可能导致髋关节活动范围受限，增加骨性撞击和脱位的风险。因此，研究者建议在进行THA时，应根据患者的个体解剖特征，合理选择髋臼杯的位置。例如，在股骨前倾角较小的患者中，髋臼杯内移可能更为有效，而在股骨前倾角较大的患者中，内移可能导致髋关节活动受限。因此，髋臼杯的位置调整应结合术前影像学评估和术中操作，以确保最佳的术后功能和植入物寿命。

研究的局限性主要体现在其回顾性设计，可能导致一定的偏倚。此外，X光片测量可能不如CT扫描精确，尽管已有研究表明，X光片测量在某些情况下仍具有较高的可靠性。由于部分患者在术前无法获得可靠的影像资料，研究者采用了对侧髋关节作为替代，但这种方法可能影响结果的准确性。另外，由于部分病例组患者在其他医院接受初次手术，且电子病历系统的可靠性存在差异，研究者无法全面评估不同植入物系统对术后结果的影响。因此，研究结果可能仅适用于特定机构和患者群体，其外部有效性受到一定限制。

综上所述，本研究揭示了髋臼杯内移与无菌性松动之间的显著关联。接受翻修手术的患者髋臼偏移增加的可能性明显高于未接受翻修手术的患者，而髋臼偏移的变化也与无菌性松动的发生率呈正相关。这些结果支持了当前关于髋臼杯应尽可能保持解剖位置的观点，即在THA中，髋臼杯的内移可能有助于提高植入物寿命，但需谨慎操作，避免过度内移带来的潜在风险。未来的研究应进一步探讨个体解剖特征对髋臼杯位置选择的影响，并结合先进的影像学技术和生物力学模拟，以优化手术方案，提高THA的长期效果。