改善全关节治疗效果：外科医生实施围手术期优化方案的调查

《JAAOS Global Research & Reviews》：Improving Total Joint Outcomes: A Survey of Surgeon Implementation of Perioperative Optimization Protocols

术前营养、功能及骨健康优化现状调查：美国骨科医生认知与实践分析。该研究通过匿名问卷收集64位髋膝关节置换术医生的反馈，显示46%科室有营养优化流程，但仅13%常规检测骨密度。主要障碍包括时间成本（69%）、患者依从性（67%）及财务压力（23%）。结论指出需制定标准化优化指南并争取保险支持以提高实施率。

　　手术前的营养、功能状态和骨骼健康优化，已被文献证明能够改善手术结果并减少术后并发症。然而，尽管有这些支持性证据，外科医生在实际操作中对这些优化措施的感知和执行情况仍缺乏系统研究。本研究旨在调查当前美国髋关节与膝关节外科医生对营养、功能状态和骨骼健康优化措施的观念和实践情况，以期为未来优化方案的制定提供依据。

本研究采用了一项匿名问卷调查，内容涵盖28个问题，通过美国髋关节与膝关节外科医生协会（AAHKS）的联系数据库向所有相关外科医生发送。问卷收集了来自全国的64份有效回复，其中大部分医生已完成成人重建外科培训，并在城市医疗机构工作，每年完成超过250例主刀或翻修手术。从地理分布来看，受访者主要来自中西部（33%）、东北部（27%）、东南部（23%）和西部（16%）地区。调查结果显示，尽管有46%的医生表示其所在部门有营养优化的正式流程，但仍有54%的医生没有这样的协议。在实施这些营养优化流程的医生中，大多数认为其主要目标是减少术后并发症和实现体重减轻，分别占1.59和2.52的优先级排序。此外，超过60%的医生认为时间消耗和物流挑战是营养优化流程实施的主要障碍，而仅有14%的医生表示对营养优化的益处存在怀疑。

在营养干预的具体手段方面，问卷结果显示，40%的医生推荐蛋白质补充剂，38%推荐维生素D，24%推荐多种维生素，17%推荐术前碳水化合物负荷，10%推荐钙，10%推荐益生菌，而5%的医生则采用定制化营养方案。值得注意的是，41%的医生并不推荐任何术前营养干预措施。这些数据表明，虽然营养优化的重要性已被广泛认可，但在实际操作中，医生对营养干预的执行仍存在较大差异。同时，一些医生认为患者对营养干预的依从性较低，这可能会影响干预效果。因此，如何提高患者的营养干预依从性，以及如何优化营养干预流程，成为未来研究的重要方向。

在功能状态优化方面，仅有25%的医生表示其所在部门有正式的功能状态优化流程，而75%的医生则未实施。多数医生在评估患者功能状态时，倾向于首先了解其对行走辅助设备的依赖情况，其次是转介物理治疗师进行正式的功能和活动能力评估。然而，64%的医生并不定期询问患者的功能状态，这表明在临床实践中，功能状态评估仍不够系统。对于未达到功能优化目标的患者，27%的医生会选择推迟手术，而73%的医生则认为可以继续手术而不延迟。这说明，虽然部分医生认为功能状态优化对患者预后有积极作用，但大多数医生可能更倾向于在手术过程中根据患者的实际情况进行调整，而非在术前进行全面评估和优化。

此外，问卷还指出，医生对功能状态优化的执行存在一定的犹豫，主要障碍包括时间消耗、物流困难、患者依从性问题以及额外的经济负担。尽管有研究表明，术前的功能状态优化可以显著降低术后并发症，如深静脉血栓、肺栓塞、再入院率等，并提升患者满意度，但这些优化措施并未被广泛采用。因此，如何在不增加医生工作负担的前提下，推动功能状态优化的标准化流程，是未来需要解决的问题。

在骨骼健康优化方面，仅有13%的医生表示会常规使用双能X线吸收法（DEXA）扫描来筛查患者是否存在骨质疏松症，而87%的医生则不会常规进行此类检查。这表明，尽管骨质疏松症在骨关节置换术（TJA）患者中较为常见，但其筛查和干预仍不被普遍重视。在实施骨骼健康优化的医生中，大多数认为需要1至3个月的时间来实现目标，也有部分医生认为需要3至6个月或更长时间。值得注意的是，只有13%的医生表示如果骨骼健康未达到优化目标，他们会推迟手术，而其余医生则倾向于继续手术。这表明，尽管骨骼健康优化对降低术后并发症和提高手术成功率有潜在价值，但其在临床实践中的应用仍较为有限。

尽管文献中已有多项研究支持术前营养、功能状态和骨骼健康优化的必要性，但在实际操作中，这些优化措施的实施仍面临诸多挑战。首先，缺乏统一的标准化流程，导致不同医生对优化措施的理解和执行存在较大差异。其次，医生对这些优化措施的重视程度不一，部分医生可能认为其对术后结果的影响较小，或者认为其实施成本过高，因此不愿意采用。此外，患者对优化措施的依从性也是一个重要问题，许多患者可能缺乏足够的知识或动力去遵循术前优化建议。

为了提高这些优化措施的实施率，有必要推动制定统一的临床指南和优化目标，以帮助医生更好地理解和执行相关措施。同时，增加保险报销支持，有助于降低医生在实施优化措施时的经济负担，从而提高其推广力度。此外，通过培训和教育，提高医生对营养、功能状态和骨骼健康优化重要性的认识，也有助于推动这些措施在临床实践中的应用。

从整体来看，当前美国髋关节与膝关节外科医生对术前营养、功能状态和骨骼健康优化的感知和实践仍存在较大差距。虽然有部分医生已经开始实施这些优化措施，但其普及率仍然较低。这可能与医生对这些措施的重视程度、实施难度以及患者依从性有关。因此，未来需要进一步的研究和实践探索，以提高这些优化措施的实施率，并最终改善患者的术后预后。