同期或分阶段双侧全髋关节置换术：对82,897名患者的分析

《JAAOS Global Research & Reviews》：Simultaneous or Staged Bilateral Total Hip Arthroplasty: An Analysis of 82,897 Patients

双侧髋关节置换术（THA）分阶段与同时性手术的疗效比较。分阶段手术降低手术并发症（OR 0.66）和输血风险（OR 0.38），但增加医疗并发症（OR 1.26）及住院费用（OR 1.20）。两种术式均可行，需个体化评估风险与成本。

　　全髋关节置换术（Total Hip Arthroplasty, THA）是治疗髋关节终末期骨关节炎的常见手术方式。随着技术的进步和医疗资源的优化，THA的疗效不断提升，但关于双侧THA的手术方式选择，尤其是同时进行（simultaneous）与分期进行（staged）两种方式的优劣，仍然存在争议。本文通过回顾性研究方法，利用美国国家再入院数据库（National Readmissions Database, NRD）分析了2016至2020年间接受双侧THA的患者群体，探讨了不同手术方式对术后并发症、再入院率、再手术率以及医疗费用等方面的影响，为临床医生提供决策依据。

### 手术方式的背景与选择

THA手术主要用于缓解严重髋关节疼痛和功能障碍，提高患者生活质量。然而，对于部分患者，尤其是那些双侧髋关节均受累的高风险人群，是否选择同时进行双侧置换或分期进行，是需要综合考虑多个因素的复杂决策。同时进行双侧THA能够缩短整体手术时间、减少住院天数和降低医疗成本，但可能增加术中及术后并发症的风险。而分期进行双侧THA则可能降低某些手术相关风险，如血库使用，但同时带来更长的住院时间以及更高的医疗费用。因此，研究者希望通过比较两种手术方式的术后结果，帮助医生和患者做出更符合个体需求的选择。

### 研究方法与数据来源

本研究采用回顾性队列研究设计，数据来源于美国国家再入院数据库（NRD），该数据库覆盖了美国31个州，包含了约3200万次出院记录，可以用于分析患者术后90天内的再入院和再手术情况。研究对象为接受双侧THA的患者，共计82,897例，其中71,560例（86.3%）为分期进行，11,337例（13.7%）为同时进行。为了确保两组之间的可比性，研究者采用倾向评分匹配（Propensity Score Matching, PSM）方法，对患者的基本信息、社会经济状况、合并症等因素进行匹配，以减少混杂因素对结果的影响。

研究过程中，还收集了多种术前变量，包括患者的年龄、性别、保险类型、家庭收入水平以及Elixhauser合并症指数等，这些变量用于评估患者的总体健康状况和手术风险。通过统计学方法，研究者确保了模型的合理性，包括对变量之间的共线性、残差的正态分布和方差齐性进行检验。最终，研究者对匹配后的患者群体进行了多变量回归分析，以评估不同手术方式对术后医疗和手术并发症、再入院率、再手术率以及住院费用的影响。

### 研究结果与分析

在匹配后的患者群体中，共纳入13,624例患者，其中6,812例为分期手术，6,812例为同时手术。结果显示，分期手术的患者在手术相关并发症方面具有显著优势，尤其是减少了对血库的需求。具体而言，分期手术组的血库使用率比同时手术组低了约62%（OR = 0.38, P < 0.001），这可能是由于分期手术避免了单次手术中较大的血液流失风险。然而，分期手术组的医疗相关并发症风险显著增加，尤其是心血管系统相关的问题，如心力衰竭（OR = 2.11, P < 0.001）和呼吸衰竭（OR = 1.34, P = 0.036）等，这表明在选择分期手术时，需要更加关注患者的心血管健康状况。

此外，分期手术组的再手术率低于同时手术组（OR = 0.85, P = 0.001），说明分期手术在长期疗效方面具有一定优势。然而，分期手术组的住院时间更长（OR = 1.09, P < 0.001），总医疗费用也更高（OR = 1.20, P < 0.001）。这可能是由于两次手术之间需要更多的恢复时间，以及医疗资源的重复利用。同时，分期手术组的出院方式更倾向于“常规出院”（OR = 1.20, P < 0.001），而同时手术组则有更高的“非常规出院”风险，如需要转入康复机构。

### 对临床实践的启示

尽管分期手术在某些方面具有优势，如减少血库使用和再手术率，但其带来的医疗费用增加和住院时间延长，可能会影响患者的总体医疗负担。同时手术则在成本和住院时间方面更具优势，但需要患者能够承受更高的术后并发症风险。因此，研究者建议，临床医生在决定手术方式时，应充分考虑患者的个体风险因素，包括年龄、心血管健康状况、手术耐受能力以及个人偏好。

对于年轻、健康状况良好的患者，同时手术可能是更优的选择，因为其能够减少住院时间和经济负担，同时提供更快速的康复。而对于老年患者或存在较高手术风险的患者，分期手术可能更适合，因为其能够降低某些手术并发症的发生率。此外，研究者还指出，手术医生的经验可能在一定程度上影响手术结果，因此在选择手术方式时，医生的专长和经验也需要被纳入考虑范围。

### 研究的局限性与未来方向

本研究的局限性在于其为回顾性研究，可能存在数据偏差和编码不准确的问题。例如，ICD-10编码的正确性直接影响到数据的准确性和研究结果的代表性。此外，研究未能深入分析再入院的具体原因，这可能影响对术后并发症的全面理解。因此，未来的研究应更多地采用前瞻性或随机对照试验（Randomized Controlled Trial, RCT），以更准确地评估两种手术方式的优劣。

同时，研究者建议未来的探索应关注长期的手术效果差异，以及手术医生经验对患者预后的影响。此外，还需要进一步明确哪些患者群体更适合同时手术，哪些更适合分期手术。例如，患者年龄、合并症类型、手术风险评估等，都是影响手术选择的重要因素。通过更细致的分层分析，可以为不同患者制定更个性化的手术方案，以实现最佳的治疗效果和资源利用效率。

### 总结

本文通过大规模回顾性数据分析，揭示了同时和分期双侧THA在术后并发症、再入院率、再手术率和医疗费用方面的差异。尽管分期手术在降低手术并发症和再手术率方面具有一定优势，但其带来的医疗费用增加和住院时间延长，可能对部分患者构成负担。因此，手术方式的选择应基于患者的个体情况，包括年龄、健康状况、经济条件以及医生的专业判断。随着医学技术的不断进步，未来的研究应进一步探讨如何优化手术方式，以提高患者的整体治疗体验和长期预后。