儿童双骨前臂骨干骨折弹性髓内钉固定后使用夹板固定的合理性

《JAAOS Global Research & Reviews》：The Legitimacy for the Use of Splint Immobilization After Elastic Intramedullary Nailing of Both-bone Forearm Shaft Fractures in Children

儿童前臂双骨骨折行弹性稳定髓内钉（ESIN）术后，夹板固定仅在前两周显著降低疼痛发生率（85.8% vs 50%），但对骨愈合时间（3.79 vs 3.13个月）、并发症率（28.6% vs 29.2%）及最终功能恢复无统计学差异。非固定组在24周关节活动恢复更快（64.3% vs 29.2%）。研究表明常规夹板固定对长期恢复无益，需个体化决策。

　　### 儿童前臂骨干骨折的弹性稳定髓内钉治疗后的夹板固定必要性分析

前臂骨折是儿童中最常见的骨折类型之一，约占所有儿童骨折的40%。这类骨折通常发生在前臂远端，但也可能出现在中段和近端。治疗前臂骨折的目标包括恢复骨骼的解剖结构、维持肢体功能、防止并发症以及促进骨折快速愈合。由于儿童骨骼具有良好的自我重塑能力，保守治疗通常能够取得良好效果。然而，对于不稳定或严重移位的骨折，保守治疗可能无法满足治疗需求，因此手术成为一种必要的选择。弹性稳定髓内钉（ESIN）作为一种微创手术技术，已被广泛应用于儿童前臂骨折的治疗，因其能够提供良好的内部固定，同时允许早期肢体活动，从而有助于功能恢复。然而，ESIN治疗后是否需要夹板固定仍然存在争议。

在手术过程中，医生通常会根据骨折类型和稳定性决定是否使用夹板固定。对于接受ESIN治疗的患者，夹板固定一般用于术后早期，以减少疼痛和防止骨折再次移位。然而，近年来有观点认为，夹板固定并非所有情况都必要，因为早期活动和康复训练可能有助于更快地恢复功能。此外，夹板固定可能带来一些额外的风险，例如感染、植入物问题以及后续需要移除夹板的二次手术。因此，探讨术后夹板固定的必要性成为临床研究的重要方向。

本研究旨在评估在儿童前臂骨干骨折接受ESIN治疗后，夹板固定是否对骨折愈合和功能恢复具有额外益处。研究对象为2018年至2020年间接受ESIN治疗的38名患者，这些患者均患有孤立的桡骨和尺骨骨干骨折。根据术后护理方案，患者被分为两组：一组接受夹板固定，另一组仅使用吊带，允许早期活动。术后，所有患者在第2、6、12和24周进行随访评估，包括骨折愈合时间、疼痛程度、并发症发生率以及最终治疗效果等指标。

### 研究结果

在术后早期，夹板固定组的疼痛控制优于非夹板组。在术后第2周，夹板组的无痛率高达85.8%，而非夹板组仅为50%。然而，从第6周开始，两组患者的疼痛程度逐渐降低，且无显著差异。这表明夹板固定在术后初期有助于减轻疼痛，但随着康复进程的推进，疼痛水平趋于一致。

在骨折愈合方面，两组患者的愈合时间差异并不显著。夹板组的平均愈合时间为3.79个月，而非夹板组为3.13个月。尽管夹板组的愈合时间稍长，但这一差异并未达到统计学意义。这意味着夹板固定并不显著加快骨折愈合过程，因此在术后治疗中，夹板固定可能不是必要的。

在功能恢复方面，非夹板组的患者在术后第24周时恢复了接近完整的关节活动范围（ROM），而夹板组虽然最终也达到了相似的ROM恢复水平，但恢复速度较慢。具体而言，非夹板组在术后第6周就有28.6%的患者恢复了完整的ROM，而在夹板组中，这一比例仅为45.8%。到术后第24周，夹板组有64.3%的患者达到完整ROM，而非夹板组则有29.2%。这表明，尽管夹板固定在早期有助于疼痛控制，但它并未显著改善最终的功能恢复。

在并发症方面，两组患者的发生率相似，分别为28.6%和29.2%。常见的并发症包括无症状的延迟愈合和因植入物刺激引起的滑囊炎。尽管夹板组的并发症数量略多，但这些并发症的严重程度并未显著增加。因此，夹板固定在预防严重并发症方面并未表现出优势。

### 讨论

在文献中，关于ESIN治疗后夹板固定的研究相对较少，且多数研究并未明确比较不同固定方式的效果。大多数研究讨论的是术后固定的时间和类型，例如是否使用夹板、是否使用吊带等。然而，这些研究通常没有深入探讨夹板固定对疼痛和功能恢复的具体影响。因此，本研究的开展具有一定的必要性，旨在通过对比夹板固定和非夹板固定两种方法，评估其在术后康复中的作用。

一些研究表明，早期活动和康复训练在ESIN治疗后同样能够取得良好的功能恢复。例如，Verstreken等人发现，即使不使用夹板，患者在术后一年内也能恢复完整的ROM，并且并发症发生率较低。同样，Pogorelica等人的研究也支持这一观点，指出使用吊带而非夹板的患者在术后恢复过程中表现出良好的功能结果。这些研究的共同点在于，它们强调术后康复训练的重要性，而非固定方式对最终功能恢复的影响。

然而，也有研究指出，对于某些特殊情况，如骨折部位不稳定或夹板固定有助于防止骨折移位，可能需要使用夹板。例如，Kapila等人根据骨折的复杂性和固定稳定性，选择性地使用夹板固定，发现即使使用有限的夹板固定，也能获得较高的患者满意度和恢复率。此外，Fernandez等人指出，对于前臂远端骨折，夹板固定可能是必要的，因为该部位的稳定性较差。

在术后固定方式的选择上，不同研究存在一定的差异。例如，Lascombe等人最初对患者进行5至6周的夹板固定，随后改为使用吊带，认为夹板固定并没有带来显著的益处。而Kruppa等人则指出，夹板固定可能在某些情况下是必要的，特别是当骨折部位存在明显不稳定时。因此，夹板固定是否必要，可能取决于骨折的具体情况和患者的个体差异。

### 结论

综上所述，夹板固定在ESIN治疗后的主要作用是减轻术后早期的疼痛，但对骨折愈合时间和最终功能恢复并无显著益处。非夹板组的患者在术后第24周时，能够恢复接近完整的关节活动范围，且并发症发生率与夹板组相似。因此，夹板固定并非所有情况下的必要措施，而应根据具体情况和患者的康复需求进行选择。对于大多数儿童前臂骨干骨折，术后早期活动和康复训练可能更为重要，而夹板固定仅在特定情况下作为辅助手段。此外，研究结果表明，ESIN是一种安全且有效的治疗方法，能够提供良好的骨折固定和功能恢复，同时减少术后并发症的发生。因此，临床医生在选择术后固定方式时，应综合考虑患者的个体情况和治疗目标，以实现最佳的治疗效果。