全膝关节置换术后半月板桶柄样撕裂的移位：病例报告

《JAAOS Global Research & Reviews》：Displaced Bucket-handle Meniscus Tear After Total Knee Arthroplasty: A Case Report

患者71岁，术后1.5年出现左膝疼痛及活动受限，关节镜发现残留外侧半月板伴桶柄状撕裂，行关节镜清理术联合麻醉下活动术，术后12个月ROM及功能显著改善。

　　本案例描述了一位71岁女性患者，在接受初次全膝关节置换术（TKA）1.5年后，出现了急性左膝疼痛和关节活动度（ROM）下降的症状。尽管此前手术效果良好，但患者在术后8个月内无明显不适，之后突然出现疼痛加剧，且膝关节屈曲受限。在进行诊断性关节镜检查、关节镜下粘连松解术（LOA）以及麻醉下关节调整术（MUA）后，发现其膝关节内存在残余的半月板组织，并伴有移位的外侧桶柄状撕裂。经过手术治疗后，患者的膝关节活动度和功能显著改善，临床症状明显缓解。该案例强调了在初次TKA中彻底清除半月板组织的重要性，并展示了微创手术在处理术后关节僵硬方面的价值。

全膝关节置换术是一种常见的治疗严重膝关节疾病的方法，如骨关节炎、类风湿性关节炎等。手术的主要目的是通过移除受损的关节软骨，并用人工关节假体替代，以恢复膝关节的正常功能和减轻疼痛。然而，术后并发症仍然存在，其中关节僵硬（arthrofibrosis）是一种较为常见且令人困扰的问题。关节僵硬的发生通常与手术后的过度炎症反应、软组织瘢痕形成、关节活动受限以及康复过程中的不适当处理有关。其发生率在不同研究中差异较大，从1.3%到19.8%不等，这表明其临床表现和影响因素可能较为复杂。

关节僵硬会导致患者膝关节活动受限，尤其是屈曲受限，严重影响其日常活动和生活质量。患者可能会出现疼痛、僵硬、肿胀以及关节不稳等症状。在一些情况下，患者甚至无法完成基本的日常动作，如上下楼梯、行走、坐立等。因此，早期识别和干预对于改善预后至关重要。目前，针对术后关节僵硬的治疗方法主要包括物理治疗、关节镜下粘连松解术、麻醉下关节调整术以及可能的翻修手术。其中，关节镜下粘连松解术和麻醉下关节调整术因其微创性和较高的成功率，被认为是较为优先的治疗选择。

在本案例中，患者在初次TKA术后1.5年出现急性疼痛和ROM下降。尽管初次手术效果良好，但患者在术后8个月内并未出现明显问题，随后却突然出现症状恶化。这提示我们，术后关节僵硬可能在某些情况下表现为延迟性发生，而非立即出现。患者在手术后尝试了额外的物理治疗和非处方抗炎药物，但效果不佳。体格检查发现其膝关节内侧腘绳肌、内收肌群以及内侧关节线明显压痛，而外侧关节线无明显异常。此外，患者的膝关节活动度仅能达到80°的屈曲，而未受影响的右膝则可以达到140°的屈曲。这些症状和体征支持了术后关节僵硬的诊断。

影像学检查显示，患者的膝关节在初次手术后恢复良好，假体位置正常，无明显松动或周围骨折。然而，MRI检查由于金属伪影的影响，未能清晰显示膝关节的内侧和外侧间室，这使得诊断变得更加困难。MRI是评估膝关节软组织结构的首选检查手段，但在接受TKA的患者中，金属植入物可能会产生显著的伪影，从而影响对半月板等软组织的观察。因此，在某些情况下，可能需要结合其他检查方法，如关节镜检查，以明确诊断。

在关节镜检查过程中，发现患者膝关节内存在残余的半月板组织，并伴有外侧桶柄状撕裂。这种撕裂通常与急性创伤有关，常见于年轻患者。然而，本案例中的患者为71岁，且无明显外伤史，这表明残余半月板组织可能在手术过程中未被完全清除，导致后续的撕裂和炎症反应。这种情况下，残余的半月板组织可能成为术后关节僵硬的诱因之一，因为它可能在关节内形成瘢痕组织，进一步限制关节活动。

手术治疗包括关节镜下半月板切除术、关节镜下粘连松解术以及麻醉下关节调整术。这些手术的目的是彻底清除残余的半月板组织，松解关节内的粘连，并恢复膝关节的正常活动度。手术过程中，医生通过两个关节镜入口（前外侧和前内侧）进行操作，观察到髌下和髌上区域存在明显的瘢痕组织。在清理这些瘢痕组织后，患者的膝关节活动度显著改善，从术前的80°屈曲恢复到术后12个月的115°屈曲。此外，患者的疼痛评分也明显下降，表明手术在缓解症状方面具有良好的效果。

术后康复过程对于患者的恢复至关重要。在手术后2周，患者已经能够独立行走，并且膝关节活动度达到115°屈曲。康复计划包括定期的物理治疗，重点在于恢复膝关节的活动度和增强肌肉力量。在4个月时，患者的膝关节活动度进一步改善，并能够顺利完成日常和休闲活动，如健身房锻炼、爬楼梯和园艺工作。此时，患者决定停止正式的物理治疗，转而继续家庭锻炼计划。术后12个月，患者的临床评分显示其疼痛明显缓解，膝关节活动度稳定在115°屈曲，且整体功能恢复良好。

本案例的讨论部分指出，术后残余半月板组织导致的症状性撕裂在TKA中较为罕见，但应被视为一种可能的病因。由于金属伪影的影响，MRI在诊断此类问题时可能存在局限性。因此，临床医生在评估术后膝关节僵硬时，需要保持高度的警惕，并考虑其他检查手段，如关节镜检查。此外，本案例还强调了在初次TKA手术中彻底清除半月板组织的重要性，以避免术后并发症的发生。对于出现关节僵硬的患者，关节镜下粘连松解术和麻醉下关节调整术可以作为有效的治疗手段，而翻修手术则应作为最后的选择。

术后关节僵硬的治疗效果与多种因素有关，包括手术时机、手术技术、术后康复计划以及患者的个体差异。一些研究表明，使用非甾体抗炎药、口服糖皮质激素和血管紧张素受体阻滞剂等药物可能有助于降低术后关节僵硬的发生率。然而，这些药物并不能完全预防所有术后并发症，特别是在存在残余半月板组织的情况下。因此，对于有术后关节僵硬风险的患者，医生在手术过程中应更加注意彻底清除半月板组织，以减少后续并发症的可能性。

此外，本案例还强调了患者术后康复的重要性。即使在手术后，患者仍需要进行系统的康复训练，以恢复膝关节的活动度和功能。康复计划应包括适度的关节活动训练、肌肉力量训练以及疼痛管理。在某些情况下，患者可能需要长期的康复支持，以确保膝关节功能的持续改善。医生应根据患者的具体情况制定个性化的康复方案，并在术后密切随访，以监测恢复进展和及时调整治疗计划。

综上所述，本案例展示了术后关节僵硬可能由残余半月板组织引起，并且在初次TKA手术中彻底清除半月板组织对于预防此类并发症具有重要意义。同时，关节镜下粘连松解术和麻醉下关节调整术作为微创治疗方法，在改善膝关节活动度和功能方面表现出良好的效果。对于出现术后关节僵硬的患者，临床医生应保持高度的警惕，并结合影像学检查和关节镜检查等手段进行综合评估。通过及时的诊断和恰当的治疗，患者可以实现满意的临床结局和显著的功能改善。因此，提高临床意识和采用精细的手术技术，对于优化TKA手术效果和减少术后并发症的发生具有重要的意义。