综述：剖析血管升压药在子痫前期剖宫产产妇低血压管理中的疗效：随机对照试验的系统评价

本综述系统评价了去甲肾上腺素(NE)、去氧肾上腺素(PE)和麻黄碱在子痫前期剖宫产腰麻低血压间歇推注治疗中的疗效与安全性。证据表明，NE在维持产妇心输出量(CO)、减少心动过缓（与PE相比）和心动过速（与麻黄碱相比）方面表现更优，且新生儿脐动脉pH值更高、乳酸水平更低，提示其能更好地平衡母体血流动力学与胎儿安全性。PE虽能有效控制血压(SBP)，但易致反射性心率(HR)下降；麻黄碱则与母体心动过速及新生儿酸中毒风险相关。结论支持将NE作为子痫前期剖宫产中更优的间歇推注血管升压药选择。

　　

引言

脊髓麻醉在剖宫产中的应用常导致低血压，主要源于交感神经阻滞引起的血管扩张、静脉回流减少和心脏前负荷降低。孕妇因对局部麻醉药敏感性增加、生理性高血容量以及妊娠子宫对主动脉-腔静脉的压迫，更易发生此种低血压。随之而来的心输出量(CO)和全身血管阻力(SVR)下降可能损害子宫胎盘灌注，导致胎儿缺氧、酸中毒和心动过缓。

值得注意的是，与健康孕妇相比，子痫前期孕妇腰麻后发生低血压的风险较低。这种抵抗性可能归因于子痫前期中血管内皮损伤诱导的持续性血管收缩以及促血管生成和抗血管生成因子之间的失衡。然而，子痫前期孕妇仍可能发生低血压，需要高度警惕。

血管升压药是治疗母体低血压的主要方法。然而，选择何种血管升压药仍存争议，因为每种药物都有其独特的优势和局限性。去氧肾上腺素能有效恢复血管阻力，但可能因反射性心动过缓而降低心输出量，这引发了对其在血管功能受损的子痫前期产妇中使用的担忧。麻黄碱因其能维持子宫血流量而常被优先考虑，但其缺点包括可能产生快速耐受性以及与不良胎儿效应相关。与此同时，去甲肾上腺素具有独特的兼具α和β肾上腺素能活性的药理学特征，提供了一个折中选择；然而，其在子痫前期情境下的应用仍未得到充分探索。目前，对于子痫前期患者的最佳血管升压药尚无共识，这构成了重大的临床挑战。

材料与方法

本研究遵循系统评价和荟萃分析优先报告项目(PRISMA)指南进行系统评价。评价纳入了研究对象为根据美国妇产科医师学会(ACOG)标准诊断为子痫前期（血压≥140/90 mmHg且蛋白尿≥300 mg/24h或尿试纸≥1+）的单胎妊娠孕妇，这些孕妇接受腰麻剖宫产。低血压定义为收缩压较基线下降≥20%或绝对收缩压<100 mmHg。排除慢性高血压和其他系统性疾病以聚焦于子痫前期相关低血压。评估的干预措施包括去氧肾上腺素、去甲肾上腺素和麻黄碱的间歇推注给药。这些药物在母体血流动力学稳定性、新生儿参数以及副作用或不良事件等方面进行直接比较。仅考虑以英文发表的随机对照试验(RCT)。

检索策略包括在PubMed、ScienceDirect、Google Scholar和Cochrane等数据库中使用相关关键词进行综合检索，截止至2024年12月。由两名评审员独立筛选研究、提取数据并使用Cochrane偏倚风险2.0工具(RoB 2.0)评估偏倚风险。由于研究方案、血管升压药方案和结局定义存在异质性，主要进行叙述性综合评价。

结果

研究选择与特征

数据库检索共获得2333条记录，经过筛选，最终有6项RCT符合纳入标准，样本量从20到166例患者不等。总体偏倚风险较低。纳入的研究对象来自南非、印度和中国。患者平均年龄相近，通常在20多岁至30岁出头。基线平均动脉压(MAP)具有可比性，孕周略有不同。给予的血管升压药剂量也不同：麻黄碱剂量范围为4-7.5 mg，去氧肾上腺素为50-100 μg，去甲肾上腺素为4.0-4.5 μg。

结局分析

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  母体血流动力学：去甲肾上腺素在维持心输出量和心率方面表现优于去氧肾上腺素。例如，Pan等人报告去甲肾上腺素组心输出量(CO)更高（6.31 ± 1.08 vs. 5.45 ± 1.21 L/min，P = 0.009），心率(HR)更佳（80.4 ± 7.3 vs. 85.3 ± 9.9 bpm，P = 0.015），每搏输出量(SV)也更大（78.1 ± 16.2 vs. 67.4 ± 18.5 mL，P = 0.029）。Fu等人进一步支持了这一发现，显示去甲肾上腺素引起子宫胎盘搏动指数（0.05 ± 0.03 vs. 0.08 ± 0.04，P = 0.003）和阻力指数（0.04 ± 0.02 vs. 0.06 ± 0.03，P = 0.002）的变化更小，表明其能更有效地保护血管阻力。麻黄碱与去甲肾上腺素或去氧肾上腺素相比，导致更高的心率（84.9 ± 7.1 vs. 80.5 ± 12 vs. 76.6 ± 6.9 bpm，P < 0.05）。然而，在各组间，收缩压(SBP)和平均动脉压(MAP)大体相当。
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  新生儿结局：去甲肾上腺素和去氧肾上腺素在新生儿脐动脉pH值、碱剩余和Apgar评分方面通常相似。Wang等人发现，去甲肾上腺素组和去氧肾上腺素组的脐动脉pH值显著高于麻黄碱组（7.32 ± 0.02 vs. 7.32 ± 0.02 vs. 7.31 ± 0.03，P < 0.05），提示后者与新生儿酸中毒风险较低相关。碱剩余水平在去甲肾上腺素组也比去氧肾上腺素组或麻黄碱组更有利（0.2 ± 1.9 vs. -0.2 ± 1.6 vs. -1.3 ± 2.9，P < 0.05）。1分钟和5分钟Apgar评分在各组间大多无统计学差异。
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  不良事件：去甲肾上腺素与去氧肾上腺素相比，心动过缓发生率更低（Pan等人：5.1% vs. 20.5%，相对风险(RR) = 0.25，P = 0.042）。同样，去甲肾上腺素与麻黄碱相比，心动过速事件更少（Wang等人：16.1% vs. 36.4%，RR = 0.54，P = 0.02）。去氧肾上腺素在控制血压方面有效，但携带最高的心动过缓风险。此外，多项研究报告恶心和呕吐在麻黄碱组发生率显著高于去甲肾上腺素或去氧肾上腺素组（P < 0.05）。

讨论

血管升压药对母体血流动力学的作用机制

不同血管升压药具有独特的药理学特征，这解释了它们对母体心输出量、心率和子宫胎盘灌注的不同影响。

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  去氧肾上腺素是一种纯粹的α肾上腺素能激动剂，通过直接诱导血管收缩来增加SVR和MAP，但其缺乏β肾上腺素能活性通常导致剂量依赖性的反射性心动过缓和心输出量降低。
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  麻黄碱是一种间接拟交感神经药，通过促进内源性去甲肾上腺素释放并刺激α和β受体来升高血压。其混合的α/β活性产生正性变时和变力作用，因此往往比去氧肾上腺素更能维持心率和心输出量。然而，它容易透过胎盘，可能导致胎儿心动过速和酸中毒。
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  去甲肾上腺素是一种强效的α肾上腺素能激动剂，类似于去氧肾上腺素，但具有附加的弱β1肾上腺素能活性。这种组合意味着去甲肾上腺素能增加血管张力，同时发挥轻微的直接影响变时和变力效应。从机制上讲，去甲肾上腺素通过α1介导的血管收缩有效升高血压，但其β1活性减弱了去氧肾上腺素所见的心脏反射性减慢。因此，心率在去甲肾上腺素作用下维持得更好，这有助于保持甚至略微增加母体心输出量。此外，作为内源性儿茶酚胺，去甲肾上腺素的胎盘透过率极低，不太可能引起胎儿效应。

方案比较与临床相关性

在健康 normotensive 产妇中，去氧肾上腺素的典型间歇推注剂量为100 μg，而去甲肾上腺素的等效剂量约为4-5 μg（相对效价约为1:20）。在子痫前期患者中，由于其慢性的高SVR和对血管升压药的敏感性增加，通常需要更低的剂量。例如，针对严重子痫前期患者的剂量研究发现，去氧肾上腺素的90%有效剂量(ED₉₀)约为62 μg，而去甲肾上腺素的等效剂量约为4 μg。因此，对于子痫前期患者，建议从较低的推注剂量（如去氧肾上腺素50-60 μg或去甲肾上腺素4 μg）开始，并逐步追加剂量，而不是单次给予大剂量，以避免血压过高或过低，这对于已有胎盘灌注不足的患者至关重要。

研究优势与局限性

本综述的优势在于纳入随机对照试验、全面评估母儿结局以及聚焦于具有独特生理挑战的子痫前期高危人群。主要的局限性是研究间存在显著的异质性（结局指标、剂量方案等），阻碍了进行荟萃分析。此外，一些试验的样本量较小，可能降低了检测罕见但有临床意义的并发症的把握度。本综述仅关注间歇推注给药，关于输注方案的比较数据有限。未来研究需要大规模、标准化的随机对照试验来确认最佳方案。

结论

去甲肾上腺素因其在维持子痫前期剖宫产产妇心输出量和新生儿安全性方面的卓越能力，已成为间歇推注血管升压药的优选。去氧肾上腺素仍然是控制血压的可靠药物，但需警惕其心动过缓风险。相比之下，麻黄碱的优势因其较多的不良事件和相对较差的结局而相形见绌。这些发现强调了根据个体临床情况定制间歇推注血管升压药选择的重要性，优先考虑母儿结局。随着关于血管升压药在子痫前期患者中性能的证据不断增长，越来越多的人支持采用基于证据、以患者为中心的方法来管理腰麻诱导的低血压。