产后阴道出血：孕早期孕酮水平与妊娠结局的关系

《Maternal-Fetal Medicine》：Vaginal Bleeding After Pregnancy: Progesterone Levels and Pregnancy Outcomes in the First Trimester

本研究回顾性分析了孕早期出血患者的血清孕酮水平与妊娠结局的关系，发现孕酮水平与不同妊娠结局（宫外孕、流产、早产、足月产）显著相关，尤其宫外孕和流产组孕酮水平较低。研究指出孕酮水平波动大，且常规黄体酮治疗对预防流产效果有限。该结果为孕早期孕酮评估提供参考。

　　

妊娠前三个月出现阴道出血是一种常见症状，通常与先兆流产有关，这种情况发生在15-20%的妊娠中。虽然多项指标检测可以在妊娠早期预测妊娠结果，但关于确定与不良预后相关的可靠孕酮临界值的研究仍然有限。^1,2 鉴于胎盘形成大约在妊娠8周开始，因此通常在妊娠5-8周时测量孕酮水平。为了进一步探讨这一问题，我们进行了一项回顾性研究，分析了不同妊娠结局下妊娠早期的孕酮水平。

< p>这项回顾性队列研究是在北京大学国际医院（PKUIH）进行的。数据来源于2016年1月至2020年6月期间的医院电子病历。纳入标准为：(1) 在PKUIH接受首次孕酮检测的女性；(2) 自然受孕并在PKUIH接受定期产前护理的女性。排除标准包括：(1) 之前接受过孕酮治疗；(2) 通过辅助生殖技术怀孕；(3> 多胎妊娠；(4) 宫颈环扎术；(5) 使用任何解痉药物。共有3754名患者参与了这项研究。 < p>根据妊娠结局，患者被分为五组：输卵管妊娠（297例）、稽留流产（876例）、先兆流产（109例）、早产（249例）和足月分娩（2223例）（见补充图1，https://links.lww.com/MFM/A73）。先兆流产患者未被纳入其他妊娠结局组。血清孕酮水平是在首次产前检查时通过静脉血样测得的。从前臂静脉采集最多5毫升血液，离心后储存在-80°C条件下直至分析。孕酮浓度使用Abbott Automatic Immunoanalyzer i2000SR上的化学发光微粒免疫测定法进行测定。统计分析使用Python（3.7.4）和R（3.5.1）软件完成，P < 0.05被视为具有统计学意义。 < p>不同妊娠类别之间的 demographic 特征没有显著差异。不同妊娠结局的血清孕酮水平总结见补充表1，https://links.lww.com/MFM/A73。各妊娠结局的血清孕酮水平如下（见补充表2，https://links.lww.com/MFM/A73）：输卵管妊娠10.14 ± 8.03 ng/mL，稽留流产16.79 ± 12.63 ng/mL，先兆流产19.81 ± 24.63 ng/mL，早产22.80 ± 17.55 ng/mL，足月分娩21.54 ± 15.36 ng/mL（补充表2，https://links.lww.com/MFM/A73）。 < p>值得注意的是，孕酮水平的标准差较大，尤其是在先兆流产组中，标准差超过了平均值。此外，如补充图2–7所示（https://links.lww.com/MFM/A73），这五组的直方图并不呈正态分布。因此，使用四分位数范围（IQR）和95%置信区间（CI）来解释孕酮水平与各种妊娠结局之间的关系更为合适。 < p>各组的血清孕酮中位数和IQR分别为：输卵管妊娠8.9 ng/mL和11.8 ng/mL，95% CI为9.22–11.05；稽留流产16.00 ng/mL和12.13 ng/mL，95% CI为15.95–17.63；先兆流产15.8 ng/mL和15.1 ng/mL，95% CI为15.14–24.49；早产20.4 ng/mL和13.2 ng/mL，95% CI为20.61–24.99；足月分娩19.5 ng/mL和11 ng/mL，95% CI为20.90–22.18。 < p>妊娠5周和6周时，输卵管妊娠的孕酮水平显著低于其他妊娠类型（P < 0.05）。妊娠7周和8周时，输卵管妊娠的孕酮水平也显著低于其他妊娠类型（P < 0.05），尤其是稽留流产组。值得注意的是，妊娠7周和8周时，输卵管妊娠和稽留流产的孕酮水平均显著低于其他妊娠组。 < p>研究发现，在妊娠9周之前，稽留流产、先兆流产、早产和足月分娩组之间的孕酮水平没有显著差异（输卵管妊娠除外）。这表明，妊娠早期的孕酮检测可能无法有效区分这四种妊娠结局。孕酮的分泌具有显著的可变性，因为其释放受到每90分钟一次的黄体生成素脉冲的刺激，导致血清水平波动6到8倍。此外，孕酮治疗在先兆流产或复发性流产中的作用仍存在争议³。因此，在没有症状的情况下，不建议在妊娠早期常规进行孕酮检测。 < p>研究还发现，妊娠9周之前的低血清孕酮水平与不良预后相关。具体来说，妊娠5周和6周时输卵管妊娠的孕酮水平显著低于其他妊娠类型。妊娠早期的低孕酮水平往往预示着不良结局的风险增加。先前的研究表明，低孕酮水平（< 6 ng/mL或19.1 nmol/L）与不良妊娠结局之间存在强相关性⁴。例如，最终发生自然流产的先兆流产患者的孕酮水平比足月分娩的患者低48%⁵。这些发现与一项荟萃分析结果一致，该分析表明，在妊娠早期进行一次孕酮检测，以3.2至6 ng/mL为阈值，可以以74.6%的敏感性和98.4%的特异性预测不可存活的妊娠⁶。同样，Lek等人²也发现，血清孕酮< 10.9 ng/mL可以预测先兆流产。 < p>妊娠早期的低孕酮水平与不良预后相关，尤其是在输卵管妊娠的情况下。虽然孕酮水平较高的妊娠更有可能实现足月分娩，但这并非绝对。孕酮水平较低的女性，尤其是出现不适症状的女性，应受到密切监测。然而，一项关于“孕酮在自然流产中的作用”的试验表明，常规使用孕酮并不能预防流产³。对于先兆流产的治疗决策应个体化，根据每位女性的血清孕酮水平权衡风险和益处⁶。总之，妊娠早期的低孕酮水平需要谨慎对待，尤其是输卵管妊娠；而较高的孕酮水平可能预示着较好的结局，但并非绝对如此。

资金支持

< p>该项目得到了北京大学国际医院研究基金的资助（项目编号：YN2020QN04）。

作者贡献

< p>李志和杨慧霞构思并设计了这项研究，并对稿件进行了严格修订。罗仁负责数据收集、分析和初稿撰写。

利益冲突

< p>无。

编辑说明

< p>杨慧霞是《Maternal-Fetal Medicine》杂志的主编。本文遵循了该杂志的标准流程，同行评审独立于本编辑和相关研究小组进行。

数据获取

< p>本研究生成和/或分析的数据集不对外公开，但可根据合理请求向通讯作者获取。