妊娠期IV期胰腺腺癌

《Maternal-Fetal Medicine》：Stage IV Pancreatic Adenocarcinoma in Pregnancy

本病例报告一名32岁孕妇在孕21周确诊IV期胰腺癌，合并BRCA2基因突变。经多学科协作，采用化疗与分娩时机的个体化方案，最终母婴均安全。提示妊娠期胰腺癌罕见，需提高警惕，优化多学科协作及围产期治疗策略。

　　

致编辑：

胰腺癌是美国癌症相关死亡的第三大原因。然而，该疾病在妊娠期间很少被诊断出来，因为其发病的中位年龄约为70岁。45岁以下患者中的病例占比不到3%。¹

某些基因突变（如乳腺癌基因1（BRCA1）和乳腺癌基因2（BRCA2）会增加患胰腺癌的风险，其中BRCA2突变会使终生患病风险增加5%–10%。²

该疾病在晚期之前通常没有症状。即使出现症状（如恶心、呕吐、腹痛和体重下降），这些症状也常常与妊娠期间的常见不适相混淆。此外，由于担心胎儿会受到辐射影响，诊断成像也变得更加复杂。迄今为止，仅报告了约10例妊娠期转移性胰腺腺癌的病例。^3–6

处理这类病例需要仔细权衡母亲和胎儿的风险。本文介绍了一例在妊娠期间被诊断出IV期胰腺癌的病例，重点讨论了诊断、治疗和分娩方面的考虑因素。已获得患者的书面知情同意。

一名32岁的孕妇（首次妊娠，无分娩史），携带BRCA2阳性基因，通过体外受精方式怀孕，在妊娠21周时因严重上腹部疼痛就诊。她有胆囊切除术的历史，最初被诊断为胃炎。排除先兆子痫的可能性。腹部超声检查显示胆管扩张，提示奥狄括约肌功能障碍，因此采取了保守治疗。

妊娠25周时，她的腹痛加剧，并体重下降了30磅。复查超声显示肝脏肿大、肝脏回声增强以及右侧胸腔积液。病历回顾发现之前的CT扫描结果显示可能存在胰腺脂肪变性。内镜超声检查发现胰腺内有一个42×33毫米的低回声肿块。细针穿刺证实为胰腺腺癌。肿瘤标志物水平升高：癌抗原19-9（CA 19-9）为8229 U/mL，癌胚抗原（CEA）为165.4 ng/mL，CA-125为241 U/mL。

患者被转诊至亨利福特医院接受多学科治疗。胸腔穿刺抽出1550毫升胸腔积液，细胞学检查确认为转移性腺癌。影像学检查显示肝脏、肺部、脾脏和大网膜均有转移，确诊为IV期疾病。她开始接受吉西他滨和顺铂联合化疗。妊娠32周时，为优化治疗效果，医生决定诱导分娩，以在保证及时系统治疗的同时降低早产风险。

疼痛控制是一个重大挑战。经过多次尝试后，最终使用缓释硫酸吗啡（MS Contin）成功控制了疼痛。胃肠科医生建议进行内镜引导下的腹腔神经丛阻滞术——但由于对胎儿安全性的担忧，这种手术在妊娠期间较为罕见。经过充分咨询和文献回顾后，患者接受了该手术，术后疼痛得到缓解且未出现胎儿并发症。^7–9

针对患者的焦虑和抑郁症状，提供了心理支持，并使用了选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。同时，她还接受了姑息治疗以获得情感支持和制定晚期护理计划。住院26天后，患者疼痛得到改善且无需吸氧，随后出院回家。她在分娩前完成了两个化疗周期。妊娠32周6天时，由于诱导分娩失败，实施了剖宫产手术。婴儿出生体重为1585克，在新生儿重症监护室（NICU）住了17天，期间因疑似败血症、间歇性吗啡戒断反应和光疗接受治疗。

产后，化疗方案改为改良型FOLFIRINOX（5-氟尿嘧啶、伊立替康、奥沙利铂）。患者对该方案耐受良好，随访影像学检查显示疾病有所缓解。经过八个化疗周期后，她参加了包含奥拉帕利和帕博利珠单抗的二期临床试验。15个月后的随访显示她的病情仍然得到控制。⁹

本案例凸显了妊娠期间诊断和治疗胰腺腺癌所面临的独特挑战——这是一种极为罕见的疾病，相关文献资料有限。症状与妊娠期间的不适症状容易混淆，导致诊断延误。此外，分散的医疗记录阻碍了对既往CT检查结果及BRCA2阳性状态的识别。这强调了详细询问病史、跨机构协作以及完善医疗记录共享的必要性。

最佳的治疗需要产科、母胎医学、肿瘤学、新生儿科、姑息治疗科和精神科的密切配合。共同决策对于平衡母亲的治疗需求与胎儿发育至关重要。疼痛控制对于维持生活质量至关重要。虽然内镜引导下的腹腔神经丛阻滞术在妊娠期间使用较少，但本案例证明这是一种有效且能减少阿片类药物使用的方法，体现了个性化、基于证据的护理策略的潜力。^7–9

妊娠第二和第三孕期使用化疗越来越被接受，尤其是吉西他滨和顺铂等含铂类药物方案。产后转为强化治疗方案（FOLFIRINOX）遵循了标准肿瘤治疗原则，同时确保了母亲的安全。^7–9

妊娠32周的分娩安排既满足了母亲的治疗需求，也考虑到了新生儿的成熟度。NICU的护理确保了新生儿良好的预后，凸显了围产期规划的重要性。

经验表明，对于有持续不明原因症状的孕妇，应保持高度怀疑恶性肿瘤的警惕；及早组建多学科团队对于获得最佳治疗效果至关重要；新的干预措施（如腹腔神经丛阻滞术）和产后治疗方案的灵活性可以提高生存率和生活质量。

鉴于妊娠期胰腺癌的罕见性，相关数据需要通过多中心登记研究和病例系列来收集。还需要进一步研究化疗的安全性、新的疼痛管理方法以及围产期的靶向治疗手段。

本案例强调了妊娠期间早期识别、多学科协作和个性化治疗在胰腺腺癌管理中的重要性。持续的研究和临床意识的提高对于改善母婴预后至关重要。