感染——治疗低体温症的关键？

《Porto Biomedical Journal》：Infection—key in treating hypothermia?

本研究回顾性分析了2008-2020年葡萄牙某医院62例意外低体温患者的临床数据，发现死亡率达33.9%，感染（尤其是肺炎）和肾功能衰竭为主要并发症，复温方法多样但效果不显著，提示需多中心研究制定标准治疗方案。

　　本研究聚焦于一种在急诊科中较为罕见但具有高度复杂性和致命风险的临床状况——意外低温。尽管在临床实践中，低温常被视为一种非特异性症状，但其背后所隐藏的病理机制和治疗挑战却值得深入探讨。该研究首次在葡萄牙开展，旨在填补低温患者管理方面的知识空白，特别是在温带气候条件下，探索低温的治疗方式、死亡因素及并发症情况。研究对象为62名体温低于35摄氏度的患者，其年龄分布广泛，且大多数为老年群体，这表明低温在特定人群中的高发性。

### 低温的临床表现与诊断

在这些患者中，约74.2%出现了意识状态的改变，包括混乱和昏迷，仅有两名患者表现出寒战现象。寒战在低温患者中较为少见，这可能与老年人体内储存的葡萄糖水平较低有关，而葡萄糖是维持体温和肌肉活动的重要能量来源。此外，研究还发现，约20.9%的患者出现低血压，25.8%出现心动过缓，24.2%存在低氧血症。这些生命体征的变化不仅反映了低温对机体的直接影响，也提示了低温可能引发的多系统功能障碍。

在低温的分类方面，研究采用了瑞士低温分期系统，其中大多数患者处于第一或第二阶段（体温介于35°C至28°C之间），而无一例进入第四阶段（体温低于24°C）。这表明在该地区，低温通常发生在较温和的环境条件下，而非极端寒冷。尽管如此，低温仍然是一种严重的临床问题，尤其是在老年患者中，其发病率和死亡率均较高。

### 治疗方式的多样性与缺乏标准化

在治疗方面，研究发现患者接受了多种不同的复温方法，但没有一种方法显示出显著的治疗优势。常见的复温方式包括使用热空气床垫、温热液体输注以及温热毯子。其中，热空气床垫是最常用的复温手段，其次是热空气床垫与温热液体输注的联合治疗。值得注意的是，虽然预期温热液体输注能够更快地提高体温，但实际数据显示其复温速度并未显著优于其他方法。这一现象可能与温热液体提供的热量有限有关，例如，1000毫升42°C的等渗盐水仅能为70公斤的患者提供约14千卡的热量，这在体温恢复方面可能作用有限。

研究指出，复温治疗的选择主要基于患者入院时的体温水平，而非遵循统一的治疗指南。例如，在第一或第二阶段低温患者中，热空气床垫被优先使用，而在第三阶段低温患者中，温热液体输注成为主要手段。这种做法反映了临床实践中缺乏标准化的复温流程，导致治疗方式的选择较为随意。尽管如此，复温速度并未与治疗方式直接相关，这提示我们需要更深入地研究不同复温方式的疗效，并尝试建立更科学的治疗方案。

### 并发症与死亡原因分析

研究发现，低温患者在复温过程中可能会出现多种并发症，其中最常见的是横纹肌溶解症。此外，还有其他多种并发症，如肺炎、心律失常、急性肾功能衰竭、感染性休克等。值得注意的是，晚期死亡（即在入院24小时后发生的死亡）主要与感染相关，尤其是肺炎，这可能与低温导致的免疫功能下降有关。在某些情况下，感染性休克成为导致死亡的直接原因，这进一步强调了感染在低温患者中的严重性。

在死亡分析中，研究发现33.9%的患者最终死亡，这一死亡率较高，提示低温在某些情况下可能具有较高的致死风险。死亡时间分布上，16例死亡发生在入院24小时之后，表明低温并非直接导致死亡的唯一因素，而是可能与其他基础疾病相互作用，最终引发多器官功能衰竭。例如，急性肾功能衰竭和代谢性酸中毒均与低温相关，且与死亡率呈正相关。这些发现表明，低温不仅影响体温调节，还可能对多个器官系统造成损害，尤其是在老年人中，由于身体机能的退化，这种影响更为显著。

### 临床感染与死亡率的关系

临床感染是本研究中与死亡率最显著相关的因素之一。数据显示，约51.6%的患者存在临床感染，其中大多数为呼吸系统感染，占59.4%。感染的存在不仅增加了死亡风险，还可能导致更复杂的临床情况。例如，感染性休克是晚期死亡的主要原因之一，而感染性休克的发生往往与免疫系统的抑制有关。此外，虽然只有5例患者通过血液培养确认了细菌感染，但这一小样本量限制了对感染类型和病原体的进一步分析。

感染性疾病的高发生率提示我们在低温患者的管理中，应更加重视感染的识别和治疗。特别是在低温患者中，由于体温降低可能抑制免疫反应，使得感染更容易发生并迅速恶化。因此，临床医生在处理低温患者时，除了关注复温措施外，还应密切监测感染迹象，并在必要时及时使用抗生素治疗。这种综合性的管理策略可能有助于降低死亡率，改善患者的预后。

### 人口学与临床特征的影响

在患者特征方面，研究发现，非幸存者（死亡患者）的平均年龄显著高于幸存者（86.76岁 vs 80.27岁），尽管这一差异在统计学上并不显著（P=0.07）。然而，机构化患者（如长期住院或养老院居住者）的死亡风险显著增加（HR=3.61；P=0.006），这可能与这些患者身体状况较差、基础疾病较多有关。此外，非幸存者更可能在过去的12个月内有急诊科的就诊记录（HR=2.92；P=0.09），这表明长期暴露于医疗环境中的患者可能更容易发生低温相关并发症。

在临床表现方面，非幸存者更可能表现出低血压、低氧血症等生命体征的异常。这些指标的变化可能与低温对心血管系统的直接影响有关，如心率减慢、血管收缩等。同时，非幸存者的血钾水平显著升高（5.2 ± 1.14 mEq/L vs 4.38 ± 0.95 mEq/L；P=0.002），而血红蛋白水平则显著降低（10.32 ± 2.14 g/dl vs 12.36 ± 2.29 g/dl；P=0.004）。这些实验室指标的变化进一步支持了低温可能导致的多系统损伤，尤其是在肾脏和代谢功能方面。

### 实验室指标的临床意义

在实验室数据方面，非幸存者表现出更高的血清肌酐和尿素氮水平，这可能反映了肾功能的恶化。此外，C反应蛋白（CRP）水平也较高，提示炎症反应的存在。这些指标的变化表明，低温可能诱发或加重炎症过程，尤其是在老年患者中，由于免疫功能的下降，感染更容易发展为全身性炎症反应综合征（SIRS）或脓毒症。因此，监测这些实验室指标对于评估低温患者的病情进展和预后具有重要意义。

### 低温的预防与管理建议

本研究还指出了低温管理中的一些重要问题。首先，低温的发生机制多样，且多数情况下发生在室内，这提示我们需要更加关注非寒冷环境下的低温风险因素，如药物滥用、环境暴露不足等。其次，复温方式的选择缺乏标准化，导致治疗效果不一致。因此，未来的研究应致力于制定统一的复温指南，以提高治疗的有效性。

此外，研究强调了临床感染在低温患者中的重要性。感染不仅是低温患者死亡的主要原因之一，还可能加重病情，导致更严重的并发症。因此，临床医生在处理低温患者时，应更加重视感染的早期识别和治疗。这可能包括使用抗生素、加强监测以及及时处理感染源。

### 研究的局限性与未来方向

尽管本研究提供了有价值的临床数据，但其也存在一些局限性。首先，由于是回顾性研究，数据可能不完整，部分患者的复温方式和低温发生机制未能记录。其次，研究仅限于单个医疗中心，这可能影响结果的普遍性。因此，未来的研究应考虑多中心数据收集，以更全面地评估低温的临床表现、治疗方式和预后因素。

此外，研究中未发现复温方式与死亡率之间的显著关联，这可能意味着目前的复温方法在临床上并未取得显著效果。因此，有必要进一步研究复温方式的优化，以寻找更有效的治疗手段。同时，考虑到低温在温带气候下的发生情况，未来的临床指南应更多关注这些地区的低温管理策略。

### 总结

综上所述，本研究揭示了意外低温在急诊科中的复杂性和严重性。尽管低温本身可能并不致命，但其与多种并发症和死亡因素密切相关，尤其是在老年患者中。研究强调了复温治疗的多样性和缺乏标准化，同时也指出了临床感染和实验室指标变化在预测死亡率中的重要性。这些发现不仅有助于提高对低温的认识，也为未来的临床管理和研究提供了重要的参考依据。未来的研究应进一步探索低温的多因素影响，并推动标准化治疗指南的制定，以改善患者的预后和生存率。