神经内镜下血肿清除术与开颅术在高血压性脑出血治疗中的比较：一项关于手术效率及长期功能结局的回顾性研究

《Frontiers in Surgery》：Neuroendoscopic hematoma evacuation vs. craniotomy in hypertensive intracerebral hemorrhage: a retrospective comparative study on surgical efficiency and long-term functional outcomes

高血压性脑出血患者神经内镜手术与传统开颅手术对比研究，证实神经内镜组手术时间缩短25%（93.75±10.56 vs 124.66±21.71min），术中出血减少44%（30.32±5.63 vs 53.75±10.56ml），血肿清除率更高（84.66±7.33% vs 80.21±8.54%）。一年随访显示神经内镜组SS-QOL（156.74±26.64 vs 138.22±34.45）、MBI（59.34±11.51 vs 49.22±16.71）、FMA（35.27±3.98 vs 28.63±5.72）评分均显著优于开颅组（p<0.001），基底节出血FMA提升27%。研究支持神经内镜作为高血压性脑出血首选手术方案，其优势源于更精准的微创操作、更好的血肿清除及神经结构保护。

　　高血压性脑出血（HICH）是一种严重的神经系统急症，具有高发病率和死亡率，给患者及其家庭带来巨大的健康负担。据研究显示，HICH患者的30天死亡率超过40%，主要原因是脑实质中微小穿通动脉的自发破裂，导致血肿形成并产生占位效应，进而引发不可逆的神经功能障碍。尽管在药物治疗方面取得了进展，但手术干预仍是处理血肿体积较大（≥30 mL）或意识恶化患者的首选方案。传统开颅术虽然在血肿清除方面有效，但其手术时间较长、术中出血量较大，并且可能因广泛组织牵拉而造成医源性脑损伤。相比之下，微创神经内镜血肿清除（NEHE）技术因其较低的手术创伤和更好的患者耐受性而逐渐受到关注。然而，目前大多数研究仅关注短期结果，如30天死亡率和术后并发症，缺乏对长期功能恢复和生活质量的系统评估。

本研究旨在通过回顾性比较分析，探讨NEHE在HICH患者中的手术效率和长期功能预后。研究对象为2020年1月至2022年12月期间在赣州市人民医院接受治疗的60名HICH患者，分为NEHE组（30例）和传统开颅术组（30例）。主要评估指标包括手术时间、术中出血量、血肿清除率以及术后一年随访时的健康相关生活质量（SS-QOL）、日常生活能力（MBI）和运动功能恢复（FMA）评分。研究采用倾向评分匹配（PSM）方法，以年龄、血肿体积、格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分和出血部位为协变量，确保两组在基线特征上的可比性。所有参数均在统计学上无显著差异（p > 0.05），表明两组患者的病情和治疗条件相似。

在手术效率方面，NEHE组的表现显著优于传统开颅术组。NEHE组的手术时间减少了25%（93.75 ± 10.56分钟 vs. 124.66 ± 21.71分钟，p < 0.001），术中出血量减少了44%（30.32 ± 5.63 mL vs. 53.75 ± 10.56 mL，p < 0.001），这些数据表明NEHE在减少手术创伤方面具有明显优势。此外，NEHE组的血肿清除率（84.66 ± 7.33%）也高于传统开颅术组（80.21 ± 8.54%，p = 0.03），可能与内镜引导下更清晰的血肿残留识别有关。术后一年随访结果显示，NEHE组在功能恢复方面表现更为优异，SS-QOL评分提高13%（156.74 ± 26.64 vs. 138.22 ± 34.45，p = 0.03），MBI评分提高20%（59.34 ± 11.51 vs. 49.22 ± 16.71，p = 0.01），FMA评分提高23%（35.27 ± 3.98 vs. 28.63 ± 5.72，p < 0.001），这些数据表明患者在日常生活能力和运动功能方面获得了显著改善。

进一步的亚组分析显示，NEHE在基底节出血患者中的功能改善尤为显著。基底节出血占研究人群的46.7%，NEHE组的FMA评分比传统开颅术组高出27%（37.12 ± 3.15 vs. 29.23 ± 4.82，p < 0.001），这可能与NEHE在保留白质纤维结构方面的优势有关。相比之下，大脑皮质出血患者之间的功能差异不显著（p = 0.41），这提示手术部位可能影响NEHE的疗效。基底节出血患者由于白质纤维结构密集，传统手术方法可能造成不可逆的运动皮质（CST）损伤，而NEHE则通过平行于白质纤维的方向进行手术，减少对神经结构的破坏，从而改善功能预后。

从手术过程来看，NEHE采用微创方式，通过较小的骨窗（1.5–3.0 cm）进行手术，使用内镜技术对血肿进行可视化和清除。手术过程中采用吸引和冲洗的方式清除血肿，并通过持续冲洗保持视野清晰，同时减少热损伤风险。术中出血的控制通过双极电凝和可吸收止血材料实现，术后放置引流管以减少术后并发症。相比之下，传统开颅术需要较大的骨瓣（6–8 cm），并在显微镜下进行手术，其过程更为复杂，可能涉及更多的组织牵拉和手术时间。此外，传统开颅术在处理血肿时可能因不精确的操作而导致更严重的神经损伤，而NEHE则通过精确的内镜引导实现更彻底的血肿清除，减少血肿对周围组织的压迫效应。

术后康复方面，两组患者均在术后第7天开始标准化康复治疗，包括肢体位置调整、被动运动训练、肌力与协调训练、步态与平衡训练等。康复治疗由专业理疗师指导，并通过出勤记录进行跟踪。结果显示，NEHE组患者在术后一年的功能恢复和生活质量显著优于传统开颅术组，这表明NEHE在术后康复中具有更高的患者依从性和治疗效果。同时，研究还发现，NEHE组的术后死亡率与传统开颅术组相近，但其死亡原因主要为肺部感染，而传统开颅术组则有两名患者因术后继发性脑水肿死亡，这提示NEHE在减少严重并发症方面可能具有一定的优势。

从机制层面来看，NEHE的优越功能预后可能与两个关键因素有关：一是对白质结构的保护，二是对血肿清除的完整性。NEHE通过平行于白质纤维的手术路径，减少对神经纤维的破坏，从而降低术后继发性脑损伤的风险。此外，内镜技术提供的更清晰视野和更广泛的手术视野，有助于更精确地识别深部血肿边缘，减少盲视操作带来的风险。而传统开颅术由于需要穿过大脑白质纤维，可能造成较大的纤维剪切损伤，从而影响功能恢复。NEHE在处理血肿时，能够更彻底地清除血肿，减少血肿对周围组织的压迫，同时降低血肿降解产物（如凝血酶、游离血红蛋白）对神经组织的毒性作用，这些物质是继发性脑损伤和周围脑水肿的关键诱因。

尽管NEHE在手术效率和功能恢复方面表现出色，但研究仍存在一定的局限性。首先，本研究为单中心回顾性研究，样本量相对较小（n = 60），可能影响结果的普遍适用性，尤其是对于较少见的出血部位（如小脑出血，占研究人群的10%–16.7%）。其次，回顾性研究可能存在选择偏倚，尽管通过倾向评分匹配进行了调整，但仍然无法完全避免。此外，术后一年的随访时间虽然涵盖了关键的功能恢复阶段，但可能不足以评估长期认知功能的演变。因此，未来的研究应考虑多中心随机试验，并引入扩散张量成像（DTI）技术以量化神经纤维的完整性，从而预测运动功能恢复。此外，延长随访时间至3–5年，并结合全面的神经心理评估，有助于更全面地了解NEHE对认知功能的影响。同时，通过连续的脑水肿体积测量，可以更深入地探讨其对功能预后的影响。

综上所述，本研究的结果表明，NEHE在HICH患者的手术效率和长期功能恢复方面具有显著优势。尤其是在基底节出血患者中，NEHE的疗效更为明显，这提示NEHE在处理深部血肿方面具有独特价值。虽然传统开颅术在某些特定情况下仍不可替代，如大脑皮质出血伴随大量皮质受累、小脑出血导致脑干压迫或需要持续止血支持的情况，但NEHE因其微创特性、手术效率和对神经结构的保护，已成为HICH患者的重要治疗选择。未来的研究应进一步验证NEHE在长期功能恢复和认知改善方面的潜力，并探索其在不同神经解剖结构中的适用性，以制定更加个体化的治疗策略。