综述：专科精神病医院精神急诊与重症监护单元整合治疗与管理模式的构建：亚专科发展实践

本综述系统阐述了精神急诊科（PED）与精神科重症监护病房（PICU）整合模式的构建与实践，该模式通过建立闭环管理系统，实现了对伴有严重躯体共病的精神科急危重症患者的早期识别、无缝衔接与持续治疗，为精神科亚专科发展提供了独特范本。

　　

引言

近年来，随着精神疾病谱系的变化及重症精神疾病管理需求的增长，专科精神病医院的模式逐步从单纯的精神症状干预转向精神与躯体共病的综合管理。在重症精神障碍患者中，高发的躯体共病成为影响预后的关键因素，导致住院时间延长、再入院率增加及死亡风险升高。尽管专用于管理重症精神疾病急性期的精神科重症监护病房日益普遍，但其应对并存严重躯体状况的能力仍有限。研究一致表明，当存在危重躯体疾病时，重症精神疾病患者面临不成比例的高不良结局风险。例如，精神分裂症中的紧张性木僵与危及生命的医疗并发症及死亡率增加密切相关；而入住综合医院重症监护病房的精神分裂症患者则表现出更高的急性器官功能障碍和院内死亡风险。同样，精神分裂症中的多重共病显著增加了死亡风险，长期随访研究也证实躯体共病是该人群死亡的主要决定因素。这些发现与大规模国际证据一致，系统评价进一步表明精神科再入院与躯体共病密切相关。

传统的精神科病房日益难以满足这些患者的复杂治疗需求，这推动了精神科重症监护病房的出现。PICU的建立标志着精神科机构护理专业化和强化护理的关键一步。这些单元旨在为精神病症状严重或躯体状况急性加重的高风险患者提供高级别监护和治疗。然而，此类患者因行为挑战往往难以在综合医院获得持续护理，而精神病医院传统上缺乏管理严重躯体疾病的能力，导致反复转诊、治疗延迟和不良结局。

在此背景下，精神科急诊日益成为这些复杂病例的首诊入口。大量伴有精神和急性躯体状况的患者通过PED进入治疗系统。因此，急诊部门不仅需要处理精神科行为紊乱，还需识别并对危及生命的躯体状况进行初步干预。通过与PICU紧密协作，PED在建立“早期识别-早期干预-持续监护”的闭环系统中发挥着至关重要的作用。这种PED-PICU整合模式促进了具有鲜明学科特色的精神科重症监护体系的发展。因此，将精神急诊服务与PICU整合为统一的急危重症单元，成为精神病医院应对共病管理挑战、提升综合治疗能力的重要策略，也为构建以多学科协作、流程优化和护理效率提升为特征的现代精神卫生服务体系奠定了坚实基础。

整合过程与实践

精神科重症监护病房（PICU）的建立与发展

浙江大学医学院附属精神卫生中心（杭州市第七人民医院）成立于1954年，是一家国家三级甲等精神病专科医院，集医疗、教学、科研、康复和预防于一体。为促进精神科重症监护的规范化发展，提升医院对伴有危重躯体疾病的精神障碍患者的综合治疗能力，医院于2019年2月15日成立了重症医学科（ICU）。该科室主要收治伴有严重躯体疾病的精神障碍患者，重点解决伴有危重躯体状况的精神科患者的治疗挑战，以及管理继发于严重躯体疾病或器质性疾病的精神症状。

PICU的设计和医疗管理严格遵循中国卫生部发布的《重症医学科建设与管理指南（试行）》{文号：[(2009)] 23号}中的相关标准，并针对精神科护理的特殊需求进行了优化，旨在满足危重精神科患者治疗的专业化和系统化要求。重症医学科成立初期仅设2张床位。经过持续扩建，已达到11张标准ICU床位，每床占地面积约15平方米，床间距平均1米。病房配备独立的通风、消毒、照明和应急电力系统，均符合综合医院ICU标准。每张监护床均配备综合生命体征监测系统，可连续追踪心电图、血压、脉搏和血氧饱和度。床位支持基础和高级生命支持功能，并配备呼吸机、输液泵、注射泵等标准急救设备。病房内其他设备包括视频喉镜、纤维支气管镜和完整的复苏设施，为重症精神障碍患者提供全方位支持。彼时，科室配备有创和无创呼吸机11台、心电图监护仪15台、转运呼吸机1台、高流量氧疗设备、气管插管套件2套、床边超声机2台、除颤器1台、心电图机1台、振动排痰仪1台、手动复苏器7个、纤维支气管镜2条、空气消毒机2台、床单位消毒机2台、输液泵15台、肠内营养泵10台、微量输注低温治疗仪2台、气垫床11张、气压治疗仪2台以及移动护理车。中心供氧系统全面覆盖病房，为多系统功能障碍患者提供强有力的呼吸支持。人员配置方面，医师与床位比为0.8:1，护士与床位比为2.5:1。病房设有单间隔离病房，用于传染病病例或其他特殊需求，并常规预留一张空床以应对紧急入院。当时，科室拥有医师9名，包括副主任医师3名、主治医师4名、住院医师2名。护理团队共22人，包括副主任护师（高级职称）3名、主管护师（中级职称）7名、护师（初级职称）12名。整体而言，团队具备扎实的临床治疗能力和较强的科研基础。

重症医学科收治以下类型的患者：

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  表现为紧张症或亚紧张状态，伴有严重电解质紊乱、严重感染、呼吸衰竭等的患者；
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  出现恶性紧张症或血清素综合征等严重精神科并发症的患者；
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  精神障碍伴有或继发于糖尿病酮症酸中毒、低血糖休克、严重感染、心力衰竭或呼吸衰竭等状况的患者；
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  酒精依赖患者在戒断过程中出现严重戒断综合征的患者；
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  因肺炎、脑炎等严重躯体疾病导致谵妄的患者；
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  因严重精神症状导致拒食、厌食或进食困难，引起严重低蛋白血症、电解质紊乱或感染的患者；
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  因氯氮平、碳酸锂、丙戊酸等精神科药物导致急性中毒的患者。

患者病情稳定后，转回原病房进行后续治疗。入住ICU的急诊患者在病情稳定后，也转入相应的精神科亚专科病房进一步管理。基于综合医院的ICU准入标准，并考虑精神科患者的具体特点，科室制定了适用于精神科ICU的准入和出院标准。

准入标准包括：

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  急性、可逆、危及生命的器官功能障碍，需要短期重症监护和治疗以恢复；
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  存在严重风险因素但尚无器官衰竭，且ICU管理能显著降低死亡风险；
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  既往存在慢性器官功能障碍的患者出现急性加重，且有可能恢复至基线功能。

出院标准包括：

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  急性器官功能障碍基本纠正，患者可转至其他科室继续治疗；
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  病情稳定或进入慢性期；
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  患者不太可能从持续重症监护中获益（例如，终末期恶病质或不可逆的多器官功能衰竭），且延长ICU住院不适宜。

精神科急诊科（PED）的功能整合

在重症医学科正式成立之前，精神科急诊科的主要功能仅限于处理典型精神症状的急性发作，如自杀企图和冲动行为。它主要作为护理的“接入点”，临床功能范围相对狭窄。患者通常在初步评估后转至住院病房进行进一步治疗，因为急诊科缺乏持续治疗和复杂医疗干预的能力。然而，近年来，伴有躯体疾病的精神科患者比例显著上升，急诊科病例的复杂性增加，对传统精神急诊的功能边界提出了挑战。随着ICU的成立，医院迅速推动了PED与ICU的整合发展，形成了协作性的“急诊-重症监护联动”模式。借助ICU在处理危重躯体状况方面的专业知识，PED逐渐具备了早期识别和管理严重躯体疾病的能力。它不再简单地将有躯体并发症的患者转诊至综合医院，而是在精神病专科医院内部实现了早期识别、初步干预和快速分诊。

整合后，PED的患者构成发生了显著变化。早期的急诊入院主要以典型的精神和行为问题为特征，而患者群体逐渐演变为包含大量涉及严重躯体共病或器质性精神障碍的复杂病例。一些需要进一步强化治疗的患者在急诊科初步稳定后，被迅速转入ICU继续护理。这一转变标志着功能从“初步分诊和转诊”升级为“初步管理加高风险干预”，显著提升了急诊科的医疗服务能力和范围。与此同时，人员配置结构也进行了调整：重症医学科的医师开始轮转精神科急诊科。这些急诊医师不仅获得了处理精神症状的临床经验，还培养了识别和启动危及生命的躯体状况治疗的能力，形成了一支具备双重能力的队伍。这一举措提高了诊疗效率，并显著简化了院前转运。急救医疗系统（如120救护车服务）不再因感知到的精神急诊护理局限性而犹豫转诊患者，从而增强了医院收治危重精神科患者的能力和信心。

快速反应与精神科重症监护专科中心的建立

在精神科急诊科与重症医学科整合后，医院在过去六年中积累了丰富的临床经验，逐步建立了精神科急危重症的专科诊疗体系。随着患者概况和疾病谱系日益清晰，医院从被动接收模式转向主动识别和分层管理的系统。这一演变使得PICU逐渐识别出适合专科治疗的高发和高严重程度病症，为专科治疗中心的建立奠定了实践基础和战略方向。在早期探索阶段，PICU的收治范围尚未明确界定，医师们对何为“精神科危重症”仍处于具体认知的形成过程中。通过临床实践的积累，识别出几个具有强烈专科住院护理指征的高风险疾病类别，包括：

药物中毒相关状况

这包括从院前急救干预（如洗胃）、毒理学评估，到识别和处理药物诱发的癫痫发作或谵妄，再到液体复苏和促进排泄的综合管理方法。

伴有多种躯体并发症的紧张症

例如，紧张症伴有肺炎、肺栓塞、肠梗阻或横纹肌溶解，这些情况可能迅速进展为危及生命的状况，使其成为PICU收治的典型病例。

老年精神障碍患者的谵妄与严重躯体疾病

特别是患有痴呆和谵妄，并伴有败血症、严重肺炎或呼吸衰竭的患者。

严重的酒精相关戒断综合征

例如，伴有严重脱水、电解质紊乱、继发性癫痫发作和营养不良的震颤谵妄，其临床病程往往多变。

基于对这些高频、高风险状况的识别，医院建立了三个专科诊疗中心，每个中心都有明确的功能定位：

复杂危重精神障碍治疗中心

该中心专注于管理伴有严重躯体共病和多系统功能障碍的紧张症。通过整合ICU、急诊科和专科团队的资源，该中心促进了跨学科、跨疾病的协作，显著提升了高风险病例的早期识别和干预能力。

精神科药物毒理学治疗中心

该中心旨在处理常见的心理场景，如故意过量服药或通过药物自杀企图。它开发了一个涵盖急诊洗胃、ICU毒理学监测和康复评估的闭环治疗路径。它特别强调早期识别和干预药物诱发的谵妄、癫痫发作和意识障碍。

快速抗抑郁治疗中心

为满足快速起效干预的需求，医院开创性地在精神科急诊门诊使用鼻内艾司氯胺酮——这是中国建立的首个此类路径。该中心设有两个专用观察床和两个备用床，可同时容纳4-5名患者。为确保精准性和安全性，治疗需预约进行。

随着这些中心日益规范化和运营成熟，精神科急诊科从传统的“初步接诊”角色演变为“快速识别-早期干预-精准分诊”的专业闭环流程。这一转变显著提升了医院管理精神科急症及其共病的整体能力，并为建立以精神科重症监护为核心的亚专科体系奠定了关键基础。

统计分析与结果

为说明精神科急诊科和重症监护病房建立并整合六年来的数据，我们总结了PED的急诊入院情况和PICU执行的医疗操作，并展示了时间趋势。2019年至2024年的数据从表1（操作）和表2（科室入院）中提取。分析使用R软件（版本4.5.1；R统计计算基金会，奥地利维也纳；可在https://www.r-project.org获取）进行，使用dplyr、tidyr和ggplot2包进行数据整理和可视化，并使用stats包进行统计检验。首先，我们应用Cochran-Armitage趋势检验（通过prop.trend.test实现）来评估PICU操作或PED入院的比例是否随时间呈现显著的单调变化。其次，我们对每个操作/科室拟合了二项逻辑回归模型（使用glm，family = binomial），以年份为自变量，事件发生数与未发生数为结果。计算每年的比值比（OR）及其95%置信区间（CI），以量化接受特定操作或通过PED入院的几率随年份的变化。使用ggplot2和ggrepel生成图形表示（图1，图2），其中观察到的比例显示为实线，拟合的逻辑回归趋势显示为虚线，并标注相应的OR和p值。

表1比较了2019年至2024年间，精神科重症监护病房患者与全院患者在各种医疗操作中的数量和比例。数据包括救命干预以及几种有创操作，如气管插管、中心静脉导管置入、腰椎穿刺、胸腔穿刺术和胃肠管置入，反映了这些医疗操作的年度变化。该表显示接受这些操作的PICU患者比例逐渐增加，突显了PICU随时间推移的逐步发展。图1展示了2019年至2024年PICU操作相对于所有住院患者的趋势。气管插管、中心静脉导管置入和胃肠管置入等有创干预的比例随时间显著增加。逻辑回归分析证实了显著的上升趋势（例如，气管插管：OR/年 = 1.97，95% CI：1.81–2.14，p < 0.001；中心静脉导管置入：OR/年 = 1.31，95% CI：1.03–1.67，p = 0.031），表明PICU的操作能力逐步增强。

表2展示了2019年至2024年间，从精神科急诊科入院的患者数量与比例，以及全院各科室所有患者入院情况的比较。数据显示，来自PED的入院比例稳步上升，尤其是转入PICU的入院比例显著增加。这一变化反映了PED在处理伴有严重躯体共病的精神科患者方面的作用日益增强，因为PED处理了更多患有严重躯体疾病的患者。图2展示了各医院科室每年来自精神科急诊科的入院比例。来自PED的总体入院比例稳步上升（OR/年 = 1.35，95% CI：1.34–1.36，p < 0.001）。值得注意的是，通过PED转入PICU的入院增加最为显著（OR/年 = 1.45，95% CI：1.32–1.58，p < 0.001），这反映了PED-PICU整合模式在处理伴有躯体疾病的精神科急症方面的作用日益增长。

图3阐释了精神科急诊科与精神科重症监护病房之间的整合护理路径。患者到达PED后，同时接受躯体和精神状况评估。如果识别出严重躯体状况，则启动紧急治疗，随后患者入住PICU接受持续重症监护。急性医疗状况稳定后，患者转至普通精神科或老年科病房进行进一步管理，直至临床稳定。反之，如果不存在危重躯体疾病，则分诊重点评估自杀或暴力风险：存在此类风险的患者入住普通精神科病房，而无风险者则导向精神科住院或门诊治疗。此外，对于在住院期间出现严重躯体疾病的精神科住院患者，也可转至PICU进行进一步重症监护，待躯体状况改善后返回精神科病房。最终，所有患者在临床改善后出院。这一闭环路径突显了PED-PICU整合模式在实现对伴有危重医疗共病的精神科患者早期识别、及时干预和持续护理方面的核心作用，从而增强了医院的综合管理能力。

精神科急危重症亚专科的形成与影响

基于精神科重症监护病房与精神科急诊科的同步发展和深度融合，医院的急危重症体系从无到有，形成了结构化和规范化的框架。正是通过这一过程，精神科急危重症医学逐渐形成一个独立的临床亚专科，并不断成熟和完善。需要强调的是，该亚专科的形成并非对综合医院急诊医学或EICU模式的简单复制或替代。其目标并非聚焦于心肺复苏、ECMO、血液净化或感染控制等通用ICU技术，也非旨在管理所有类别的多器官功能衰竭。相反，我们专注于构建具有鲜明精神科特色的急危重症体系， specifically targeting acute and critical conditions that were unique to psychiatric disorders, were caused by psychiatric symptoms, or were primarily manifested through psychiatric symptoms.

精神科急危重症患者常因拒食、紧张症或激越等异常行为，或由于精神科药物过量及自伤，继发严重的躯体并发症。这些并发症包括电解质紊乱、肺炎、心肌损伤、静脉血栓栓塞（VTE）和急性药物中毒。同时，某些原发性器质性神经系统疾病——如脑炎或自身免疫性脑病——有时最初表现为精神症状，这使得它们在临床实践中极易被误诊或延迟诊断。在传统医疗体系下，此类患者经常在精神病医院和综合医院之间来回转诊，增加了患者及家庭的负担，并延误了及时治疗。对此，我院提出并积极践行“不让患者在两个系统间穿梭”的管理原则。通过利用PICU平台，患者在精神病专科医院内部即可获得必要的干预——如呼吸支持、腰椎穿刺、生命体征监测、洗胃、解毒和营养支持。这实现了精神与躯体共病的整合式、闭环管理，显著提高了治疗效率和连续性。

在发展该亚专科过程中，我们认识到高质量病例的快速积累和科学运营框架的建立是任何新兴学科成长的关键。由于全国范围内的精神科PICU仍处于探索阶段，缺乏成熟的模式可借鉴，我院早期面临质疑——尤其是对高建设成本与短期认可度或回报有限的担忧。对此，我们率先实施了一体化的急危重症管理模式，即重症监护医师直接参与急诊会诊，从而建立了仿照EICU结构的精神科专科协作体系。该模式带来了三个显著变化。首先，入院的主要来源从科室内部转诊转变为直接急诊入院，这大大提高了初诊效率，增加了病例的临床复杂性。其次，精神科重症监护特有的疾病谱迅速明确并稳定下来，现已涵盖伴有感染和代谢紊乱的紧张症/亚紧张症、恶性综合征、血清素综合征、震颤谵妄以及老年患者的痴呆伴谵妄。第三，建立了适应精神科特点的ICU准入和出院标准，明确将入院边界界定为患有精神障碍、存在急性危及生命的躯体状况且转诊至综合医院潜力有限的患者。这些发展促进了精神科重症监护体系的完善和制度化。

通过制度创新和持续的临床进步，我科在院内外的认可度和影响力稳步提升。2024年，医院牵头成立了“浙江大学医学院精神卫生中心精神专科联盟重症监护学组”，与全国17家具备急危重症救治能力的精神专科医院合作。这一举措标志着我们在该领域的组织能力和领导力显著增强。同年，我们成功主办了国家级继续医学教育项目“精神科急危重症的诊疗与新进展”，促进了精神科重症监护理念的规范化培训和传播，有效扩大了全国范围内的学术影响力。

讨论与展望

尽管重症监护医学在综合医院已十分成熟，并被视为机构能力的标杆，但在精神科专科医院内设立ICU部门仍相对较新。特别是，专注于管理伴有危重躯体共病的精神障碍的精神科ICU仍处于探索的早期阶段。自成立以来，我科秉持“承认医学局限，同时努力克服局限”的理念，旨在将传统模式从“被动转诊”转变为“主动管理”，为精神科危重患者提供连续、高效和安全的护理。

迄今为止，我科已管理了超过千例涉及插管、严重感染和药物中毒的危重病例，积累了丰富的跨学科经验。作为国内首批设立专用ICU的精神科医院之一，我们不仅填补了专业空白，也为他人树立了实践典范。凭借先进的设备和专业团队，我们完全有能力治疗复杂的精神科急症。

除了临床护理，PICU也发展成为科研和教育的平台。该领域需要兼具通用ICU能力与精神科专业知识的复合型人才。为此，我们开发了一个专注于精神科急危重症的结构化培训体系，提升了临床医生应对自杀企图、意识改变和严重药物反应等危机的能力。

迄今为止，无论在国内还是国外，尚未在精神科医院建立正式的PED-PICU整合模式。然而，可以借鉴综合医院急诊科-ICU（ED-ICU或EICU）整合模式的经验，这为管理急诊与重症监护接口处的危重患者提供了框架。在美国，建立了“早期干预团队”（EIT），在ED内提供ICU级别的会诊和早期管理，弥合了ICU入院前的空白。其他不断发展的策略解决了ICU滞留患者（boarders）的挑战，包括临时的ED基础ICU和扩大的复苏区域。在欧洲，也实施了类似方法，如希腊的复苏监护单元和意大利的危重急诊医学单元，两者均旨在ED环境中提供即时重症监护，并减轻治疗延迟。这些国际经验突显了综合医院ED-ICU整合的可行性和潜在益处，为未来开发精神科特定的PED-PICU模式提供了参考。

除了可行性，还需承认精神科医院PED-PICU整合的直接证据和实践经验仍然缺乏。然而，综合医院ED-ICU模式的研究结果为其潜在价值提供了重要见解。来自美国的研究表明，ED-ICU的实施与改善医院结局和更合理的ICU利用相关，并有证据表明其具有良好的成本效益。专家评论强调，ED-ICU通过减少ICU滞留和实现早期干预，为医疗体系增添了独特价值。此外，通过ED-ICU入院的患者经历更短的ED停留时间和更精简的护理路径。相反，ED内长时间的ICU滞留与更差的结局相关，包括更长的ICU住院时间和更高的死亡率。综上所述，这些来自综合医院的结果表明，类似的整合方法如果适用于精神科急危重症场景，可能会改善患者结局并优化精神科机构的资源分配。

在科研方面，我们专注于精神与躯体系统之间的相互作用。主要方向包括：

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  精神科危重症的病理生理机制（例如，凝血病、免疫激活）；
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  精神症状器质性原因的早期识别（例如，自身免疫性脑炎、甲状腺功能障碍）；
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  针对紧张症、谵妄和进食障碍等疾病的诊疗方案开发；
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  关于自杀和非自杀性自伤的急诊队列研究，以构建科学、循证的护理体系。

展望未来，杭州市第七人民医院PICU将继续深化亚专科发展，提升其临床和学术影响力，并加强与综合医院及精神科医院的协作。我们将完善转诊体系，构建精神科危重医疗患者的闭环管理模式，并推动临床护理、科研和教育的整合发展。尽管仍是一个新兴领域，但精神科重症监护潜力巨大，并在支持中国更广泛的精神科护理体系中扮演着日益重要的角色。

局限性

本报告也存在若干局限性。首先，它代表了一家精神科专科医院的经验，我院的组织、结构和地域特点可能无法与其他中心直接比较。其次，我们所描述的模型是基于实践的，主要以叙述性方式呈现，缺乏系统的前瞻性评估或外部验证。第三，现有文献中缺乏平行的范例或比较框架，使得难以将我们的经验置于更广泛的证据基础中。最后，尽管PED-PICU整合模式在我们的环境中似乎提供了实际益处，但其普适性仍不确定，需要在其他精神科医院和卫生系统中进行进一步验证。

结论

我院的精神科急诊科-精神科重症监护病房整合模式表明，精神科专科医院能够独立为伴有危重躯体状况的重性精神疾病患者提供连续护理。通过弥合急诊稳定与重症监护之间的差距，该模式形成了一个闭环系统，确保了及时识别、快速干预和持续治疗。它提高了效率，减少了不必要的转诊，加强了多学科协作，并促进了精神科重症监护作为一个独特亚专科的出现。尽管需要进一步验证，但这一开创性的实践为推进精神科重症监护体系和改善精神卫生服务提供了宝贵的参考。