单绒毛膜双胎妊娠中自发性单胎死亡的发生情况及其围产期结局：一项单中心回顾性研究

《Frontiers in Medicine》：Perinatal outcomes of spontaneous single fetal death in monochorionic twin pregnancies: a single-center retrospective study

单绒毛双胞胎自发单一胎儿死亡对存活同胞脑损伤风险及分娩孕周关联性研究。回顾性分析90例单绒毛双胞胎妊娠中自发单一胎儿死亡病例，结果显示孕周是脑损伤预测因子，24周前死亡存活率更好，孕周与分娩孕周呈负相关。

　　本研究聚焦于单绒毛膜双胞胎妊娠中发生自发性单胎宫内死亡（sIUFD）后存活双胞胎的围产期结局，尤其是其脑损伤的风险。单绒毛膜双胞胎由于共享胎盘，且存在胎盘血管吻合，因此相较于双绒毛膜双胞胎或单胎妊娠，其围产期死亡率和发病率更高。在单绒毛膜双胞胎妊娠中，若发生单胎宫内死亡，存活双胞胎面临更高的神经发育障碍风险。本研究旨在探讨存活双胞胎的临床表现，评估其脑损伤发生率，并分析胎儿死亡时间与分娩时间之间的关系。

研究回顾了2012年至2023年间，某三级医院收治的90例单绒毛膜双胞胎妊娠，其中发生自发性单胎宫内死亡。研究将这些患者分为两组，一组为胎儿死亡发生在24周之前，另一组为胎儿死亡发生在24周及以后。通过对不同组别患者的分娩时间、出生体重、早产率以及新生儿重症监护室（NICU）入住率等指标进行分析，研究人员发现胎儿死亡时间越早，存活双胞胎的分娩时间越晚，且其出生体重越高。此外，研究还通过Kaplan-Meier生存曲线和ROC曲线分析了胎儿死亡时间与脑损伤之间的关系，结果显示胎儿死亡时间越晚，存活双胞胎发生脑损伤的风险越高。尤其值得注意的是，胎儿死亡时间在25+6周之前时，脑损伤风险最低。

从临床角度出发，胎儿死亡时间对存活双胞胎的健康状况具有重要影响。当单胎宫内死亡发生在较早的孕周时，存活双胞胎的预后相对较好，而如果胎儿死亡发生在较晚期，存活双胞胎则面临更高的早产和脑损伤风险。研究团队发现，存活双胞胎的平均分娩时间与胎儿死亡时间存在显著的负相关，相关系数为-0.588（p<0.001）。这意味着，胎儿死亡时间越早，存活双胞胎的分娩时间越晚，从而可能获得更好的发育机会。

在研究中，存活双胞胎的平均出生体重为2,355.0±681.0克，其中早产率为62.3%，NICU入住率为50.7%。此外，研究发现，10名存活双胞胎在出生后出现了脑损伤，其中3名因极端早产导致新生儿死亡，2名在出生后出现了神经异常。值得注意的是，这些脑损伤的诊断不仅依赖于产前的影像学检查，如超声和MRI，还依赖于出生后的进一步评估。研究团队强调，产前影像学结果不能完全预测长期的神经发育结局，因此需要结合出生后的神经学评估。

在研究过程中，研究者采用了多种影像学技术来评估存活双胞胎的脑部状况。例如，产前通过多普勒超声测量中脑动脉的峰值收缩速度（MCA-PSV），以筛查是否存在胎儿贫血。若MCA-PSV超过1.5倍中位数（MoM），则提示可能存在胎儿贫血，需要进一步评估。此外，胎儿MRI被用于在产前怀疑脑损伤的情况下，以提供更详细的影像学信息。研究还指出，对于极早产或极低出生体重的婴儿，即使产前超声未发现异常，也建议在出生后进行MRI检查，以评估潜在的脑损伤情况。

单绒毛膜单羊膜囊（MCMA）双胞胎妊娠是一种较为罕见的情况，仅占所有单绒毛膜双胞胎妊娠的约5%，而占所有双胞胎妊娠的不足1%。MCMA双胞胎由于胎盘和羊膜囊共享，存在更高的早产和胎儿死亡风险。然而，随着医疗技术的进步，这类妊娠的存活率正在逐步提高。在本研究中，7例MCMA双胞胎妊娠发生了单胎宫内死亡，其中6例存活双胞胎获得了良好的结局，1例需要神经康复治疗。这些结果与之前的研究相吻合，表明MCMA双胞胎妊娠在发生单胎宫内死亡后，通过密切监测和合理管理，存活双胞胎的预后可以得到改善。

此外，研究还提到，胎儿死亡后，存活双胞胎的神经发育问题可能与多种因素有关，包括胎盘结构、血管吻合、胎儿贫血以及早产等。其中，胎儿贫血和早产被认为是影响存活双胞胎神经发育的重要因素。通过产前的影像学评估和监测，可以更早发现这些问题，从而为临床决策提供依据。例如，当发现存活双胞胎存在严重的脑损伤迹象时，医生可能建议终止妊娠，以避免进一步的风险。然而，终止妊娠并非总是最优选择，因为部分患者可能希望继续妊娠，直至胎儿成熟。

本研究还讨论了不同孕周发生胎儿死亡后，存活双胞胎的分娩时间、出生体重和早产率的变化趋势。例如，在24周之前的胎儿死亡，存活双胞胎的平均分娩时间较晚，出生体重较高，而这些患者中发生的早产和脑损伤情况相对较少。相反，如果胎儿死亡发生在24周之后，存活双胞胎的分娩时间更早，出生体重较低，且早产和脑损伤的发生率更高。这表明，胎儿死亡时间与存活双胞胎的健康状况之间存在密切联系，且孕周越早，风险越小。

在讨论部分，研究者进一步探讨了胎儿死亡时间对存活双胞胎的长期影响。虽然产前影像学检查可以发现部分脑损伤，但并不能完全预测长期的神经发育问题。因此，对存活双胞胎的产后随访和神经学评估同样重要。研究还指出，胎儿死亡后，存活双胞胎的分娩时间越晚，其神经系统发育越可能良好，这为临床医生提供了重要的参考依据。

本研究的局限性主要体现在缺乏长期随访数据，未能对终止妊娠的胎儿进行解剖病理学分析，也未能对存活双胞胎的长期神经发育进行评估。此外，研究数据来源于单一中心，可能无法完全代表所有人群的普遍情况。研究团队建议未来应开展更多大规模、多中心的研究，以进一步验证胎儿死亡时间与存活双胞胎预后之间的关系，并探索更有效的干预措施。

总体而言，本研究为单绒毛膜双胞胎妊娠中发生单胎宫内死亡后的临床管理提供了重要的参考。研究发现，胎儿死亡时间是影响存活双胞胎预后的重要因素，且越早的胎儿死亡时间，存活双胞胎的脑损伤风险越低。同时，胎儿死亡时间与分娩时间之间存在显著的负相关，这提示医生在评估存活双胞胎的分娩时机时，应充分考虑胎儿死亡的时间。此外，产前的影像学检查和密切监测对于识别潜在的脑损伤风险具有重要意义，有助于为患者及其家属提供更准确的咨询和决策支持。研究结果表明，期待性管理（即在密切监测下继续妊娠，直至胎儿成熟）可能是一个可行的选项，尤其是在胎儿死亡时间较早的情况下，这种策略可能有助于改善存活双胞胎的预后。然而，对于胎儿死亡时间较晚的情况，可能需要更谨慎地评估分娩时机，以减少早产和脑损伤的风险。未来的研究应进一步探讨不同孕周发生胎儿死亡后的最佳管理策略，以及如何通过早期干预和监测，最大程度地改善存活双胞胎的健康状况。