呼吸机相关肺炎中病毒检测对预后的影响：一项病毒/细菌共感染与单纯细菌感染的匹配队列研究

《Annals of Intensive Care》：Impact of respiratory viruses detection on outcomes in ventilated nosocomial pneumonia: an exposed/unexposed study

本研究针对呼吸机相关肺炎(VAP)和需机械通气的医院获得性肺炎(vHAP)患者，通过回顾性匹配队列分析，探讨了下呼吸道病毒检测对临床预后的影响。研究发现，在细菌性肺炎基础上检测到呼吸道病毒（包括鼻病毒/肠道病毒、冠状病毒等）并未显著增加ICU死亡率、3个月死亡率或延长机械通气时间，提示细菌感染仍是决定vHAP/VAP预后的主要因素。

　　

在重症监护室(ICU)中，呼吸机相关肺炎(Ventilator-Associated Pneumonia, VAP)和需机械通气的医院获得性肺炎(ventilated Hospital-Acquired Pneumonia, vHAP)是导致患者死亡率升高、机械通气时间延长和住院费用增加的主要并发症。虽然细菌感染被认为是这些肺炎的主要病因，但近年来随着分子诊断技术的发展，呼吸道病毒在住院患者中的检出率被不断重新评估。特别是在社区获得性肺炎研究中，细菌-病毒共感染已被证实会显著加重病情严重程度，但其在院内肺炎环境中的临床意义仍存在争议——既往研究因纳入人群异质性大（混合非机械通气患者）、样本量有限或检测方法不统一，导致结论相互矛盾。

为了解决这一临床知识缺口，由Hermann Do Rego等人组成的研究团队在《Annals of Intensive Care》上发表了一项回顾性暴露/非暴露研究，重点探讨在细菌性vHAP/VAP患者中，通过多重PCR(multiplex PCR, mPCR)检测到呼吸道病毒是否会对患者关键临床结局产生负面影响。该研究假设病毒共感染可能通过破坏肺上皮屏障、干扰免疫应答等机制加重细菌感染进程，但研究结果却显示出与预期不同的发现。

为了回答这一科学问题，研究人员在法国Bichat-Claude Bernard医院内科ICU开展了一项为期四年半的回顾性队列研究。研究纳入2020年1月至2024年5月期间诊断为细菌性vHAP或VAP的成人患者，排除了SARS-CoV-2感染者。所有患者均采集下呼吸道样本（支气管肺泡灌洗液BAL、防污染 Telescoping 导管PTC或气管内吸出物ETA）进行定量细菌培养和BioFire Filmarray肺炎面板mPCR检测，该面板可同时检测18种细菌和8种呼吸道病毒。研究采用1:1匹配设计，将40例细菌-病毒共感染患者与40例单纯细菌感染患者进行匹配，匹配因素包括年龄、性别、SAPS II评分、入住ICU原因和致病细菌种类。

主要研究结果方面，患者特征显示两组患者在年龄（中位63岁）、性别（92%为男性）、基础疾病和疾病严重程度方面均衡可比，仅体重在单纯细菌组较高（85 kg vs. 78 kg, p=0.03）。微生物学分布方面，病毒组中最常检出的病毒是鼻病毒/肠道病毒(33%)和 endemic 冠状病毒(30%)，而细菌病原体以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为主。病毒检测时间点分析发现，共感染组中30%的患者在肺炎发生前的鼻咽拭子中已检测到病毒，且这些患者均因呼吸道感染入住ICU，提示病毒可能是入院时已存在而非院内新发感染。

在临床结局比较中，研究发现细菌-病毒共感染组与单纯细菌组在3个月死亡率（35% vs. 38%）、ICU死亡率（均为32%）、机械通气持续时间（中位21天 vs. 19.5天）和ICU住院时间（中位24.5天 vs. 24天）等方面均无统计学显著差异。此外，临床治愈率、微生物学治愈率和复发率在两组间也相似。

作者在讨论部分指出，本研究结果与社区获得性肺炎中病毒-细菌共感染加重预后的报道不同，可能原因包括：检测到的病毒可能为持续排毒而非活动性感染；主要病毒类型（鼻病毒/肠道病毒）致病性相对较低；以及细菌感染在vHAP/VAP中的主导作用可能掩盖了病毒的附加影响。研究局限性包括单中心设计、样本量有限以及缺乏病毒载量（如Ct值）数据来判断病毒活动性。

该研究的核心结论是，在细菌性vHAP/VAP患者中，呼吸道病毒的检测并未显著影响患者的主要临床结局，这一发现提示临床医生在处理这类肺炎时，仍应重点关注细菌感染的诊断和治疗，而非过度强调病毒共感染的可能影响。研究为ICU内肺炎的精准管理提供了重要循证依据，也为未来更大规模的前瞻性研究奠定了基础。