经颈内静脉置入下腔静脉引流管在合并下腔静脉滤器患者VA-ECMO治疗中的创新应用

《International Journal of Emergency Medicine》：Inserting a venoarterial extracorporeal membrane oxygenation drainage cannula into the inferior vena cava through the internal jugular vein in a patient with an inferior vena cava filter

本刊推荐：针对合并下腔静脉滤器(IVC filter)患者实施静脉-动脉体外膜肺氧合(VA-ECMO)时面临的滤器移位风险，研究团队开展经右颈内静脉(IJV)置入单腔引流管至下腔静脉(IVC)的创新术式。该技术成功救治1例遗传性血栓形成倾向所致急性大面积肺栓塞(PE)合并心源性休克患者，96小时内实现顺利脱机，证实其可有效规避传统股静脉路径导致的滤器迁移、倾斜等机械并发症，为特殊人群ECMO支持提供新思路。

　　

当急性大面积肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）遭遇遗传性血栓形成倾向（thrombophilia），临床救治往往面临严峻挑战。这类患者常因下肢深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis, DVT）脱落导致肺动脉主干堵塞，引发顽固性心源性休克，死亡率极高。静脉-动脉体外膜肺氧合（Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation, VA-ECMO）可作为关键生命支持手段，为后续治疗赢得时间。然而，当患者因预防血栓复发而植入下腔静脉滤器（Inferior Vena Cava Filter, IVC Filter）后，常规经股静脉建立VA-ECMO引流路径却可能引发滤器移位、变形等严重并发症，形成新的临床困境。

针对这一难题，华中科技大学同济医学院附属协和医院重症医学科团队在《International Journal of Emergency Medicine》发表了一项创新性病例报告，详细阐述了一种规避滤器相关风险的ECMO建立方案。研究人员通过经右颈内静脉（Internal Jugular Vein, IJV）置入引流套管，使其依次经过上腔静脉（Superior Vena Cava, SVC）、右心房（Right Atrium, RA），最终尖端定位于下腔静脉（IVC）内，结合股动脉回流插管，成功为一名合并IVC滤器的急性大面积PE青年患者提供了有效的VA-ECMO支持。

研究团队为开展此研究，主要应用了以下几项关键技术方法：基于超声引导的经皮穿刺插管技术（用于颈内静脉和股动脉通路建立）、床旁经胸超声心动图（Transthoracic Echocardiography, TTE）及X线影像学确认导管位置、标准化肝素抗凝方案监测活化部分凝血活酶时间（Activated Partial Thromboplastin Time, APTT），并结合急诊肺动脉造影及取栓术（使用AngioJet血栓清除系统）和IVC滤器置入术作为前期干预手段。病例样本为一名在院就诊的18岁男性遗传性血栓形成倾向患者。

Presentation of case（病例展示）

通过详细记录18岁男性患者的诊疗过程，研究人员系统展示了该技术的临床应用场景。患者因遗传性血栓形成倾向（后续基因检测证实为F2基因突变）导致急性大面积PE合并心源性休克，在急诊肺动脉取栓及IVC滤器置入后，病情仍持续恶化。鉴于存在髂静脉血栓和IVC滤器，经股静脉引流风险极高，团队遂决定采用经右IJV至IVC的引流方案。在超声实时引导下，置入22-French引流套管，尖端定位于IVC肝静脉汇合处上方，并通过X线及TTE确认位置。VA-ECMO建立后，患者血流动力学迅速改善，严重酸中毒纠正，最终在96小时内成功脱机，术后11天康复出院，无神经系统并发症。此病例表明，在特定解剖条件下，该插管策略是安全可行的。

Discussion（讨论）

研究人员在讨论部分深入分析了该技术的理论基础与优势。首先指出，遗传性血栓形成倾向，如凝血酶原基因（F2）G20210A突变，是静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism, VTE）的重要危险因素。对于此类患者发生的大面积PE，VA-ECMO能通过减轻右心室前负荷、改善右冠脉灌注，为肺循环再通创造条件。然而，对于已植入IVC滤器的患者，传统股静脉路径存在技术挑战和滤器移位风险，既往有案例报告证实了此类并发症。本研究采用的经颈内静脉-下腔静脉引流策略，有效避开了滤器结构，从根本上避免了相关机械并发症。同时，文章也探讨了VA-ECMO模式下可能出现的差异性缺氧（双循环综合征）问题，但在此单点引流病例中，通过综合管理未造成临床显著影响。团队还总结了操作中的关键步骤，包括导丝定位、轻柔操作导管、强化抗凝（维持APTT在50-60秒）以及稳妥的导管固定技术，以确保治疗安全有效。

结论

本案例证实，对于已存在下腔静脉滤器的危重患者，需要VA-ECMO支持时，经右颈内静脉置入单腔引流管至下腔静脉是一种技术上可行、安全有效的替代引流方案。该策略成功避免了经股静脉路径可能导致的滤器迁移、倾斜和变形等风险，为临床处理此类复杂情况提供了新的思路和成功范例，具有一定的推广价值。其成功实施依赖于多学科协作、精确的影像学引导和细致的围术期管理。