综述：打破儿科卒中护理壁垒：急诊科管理实践的系统综述与荟萃分析

《Italian Journal of Pediatrics》：Breaking barriers in pediatric stroke care: a comprehensive systematic review and meta-analysis of emergency department management practices

本综述系统评估了儿科卒中在急诊科（ED）的诊疗现状，指出其因临床表现多样导致诊断延迟，死亡率高达19.2%（95% CI: 8.1%-30.4%）。文章强调计算机断层扫描（CT）使用率（80.71%）虽高于磁共振成像（MRI）（35.86%），但MRI诊断敏感性更优（异常率78.02%）。作者呼吁建立标准化儿科卒中协议，以提升早期识别（如关注运动性偏瘫、癫痫发作）、精准影像学检查（如弥散加权成像-DWI）及多学科协作，从而改善患儿预后（如降低ICU入住率37.6%）。

　　

引言

儿科卒中是一种危及生命的急症，其临床表现多样，常导致诊断和干预延迟。根据世界卫生组织的定义，卒中是指“迅速发展的局灶性或全脑功能紊乱的临床综合征，持续时间超过24小时或导致脑组织死亡，且无明确非血管性病因”。其发病率在每10万名儿童中为2.5至13例。虽然较成人卒中少见，但儿科卒中与显著的发病率、死亡率和长期神经功能损害相关。由于发病年龄早，这些后果可能持续终生，并对家庭和医疗系统造成巨大的情感和经济负担。急诊科是这些年轻患者的首要接触点，因此急诊人员快速准确诊断卒中的能力对预后至关重要。

方法

本研究遵循Cochrane协作网指南和系统综述与荟萃分析优先报告项目（PRISMA）进行。文献检索覆盖PubMed、Embase、Cochrane Library、Scopus和Web of Science等数据库，截止至2024年5月。通过四步筛选流程，最终纳入19项研究（13项队列研究和6项病例系列）进行定性合成，其中8项适合荟萃分析。使用美国国立卫生研究院（NIH）观察性队列研究和病例系列研究质量评估工具进行偏倚风险评估。数据提取包括患者人口统计学、临床表现、诊断方法和关键结局（如死亡率、ICU入住率）。统计分析采用描述性统计和随机效应模型荟萃分析（当存在显著异质性时，I2 > 50%）。

结果

人口统计学与临床特征

研究共涉及3361名儿科患者，平均年龄为6.85±5.73岁，男性占53.06%（95% CI: 47.3-59.8%）。62.12%的病例症状突然发作（95% CI: 46.6-89.2%），但仅35.29%的患者（95% CI: 27.1-43.1%）在到达急诊科时被分诊为高优先级。43.66%的患者（95% CI: 20.1-65.1%）通过救护车转运。

症状与体征

最常见的症状是运动性偏瘫（58.16%，95% CI: 22.6-70.2%），其次是头痛（38.25%，95% CI: 29.1-57.6%）和癫痫发作（31.46%，95% CI: 15.6-31.5%）。68.12%的患者出现局灶性神经功能缺损（95% CI: 46.4-69.6），56.14%的患者格拉斯哥昏迷评分（GCS）低于15分（95% CI: 13.4-89.7）。

神经影像学与诊疗时间

在1213名接受影像学检查的患者中，CT使用率为80.71%，异常发现率为29.79%（95% CI: 16.1-44.6%）；MRI使用率为35.86%，异常发现率为78.02%（95% CI: 27.3-96.9%）。32.04%的患者需要镇静以完成检查。从症状发作到急诊科就诊的平均时间为7.03小时（95% CI: 3.50-10.56），到神经影像学检查的时间为69.20分钟（95% CI: 42.21-96.19），从就诊到确诊的平均时间为9.95小时（95% CI: 3.98-15.91）。

最终诊断与卒中模拟病

卒中确诊率为35.49%（95% CI: 18.4-63.4%），其中急性缺血性卒中占24.49%，出血性卒中占13.34%。误诊常见，偏头痛（19.39%）和癫痫（12.75%）是最常见的非卒中诊断（卒中模拟病）。

关键结局指标

荟萃分析显示，死亡率达19.2%（95% CI: 8.1%-30.4%），气管插管率为21.6%（95% CI: 10.9%-32.3%），ICU入住率为37.6%（95% CI: 18%-57.2%）。平均住院时间为11.12天（95% CI: 8.58-13.65）。所有结局均存在显著异质性（I2 > 84%）。

讨论

儿科卒中的急性管理仍面临挑战，主要体现在诊断延迟、影像学选择不当以及分诊实践不一致。CT虽快速易得，但MRI（尤其是DWI）对早期缺血性改变更敏感，应作为首选。诊疗延迟（平均近10小时）与症状非特异性、临床认识不足以及缺乏儿科专用卒中量表（如成人FAST或ROSIER量表的改良版）相关。高比例的卒中模拟病（如偏头痛、癫痫）进一步增加了诊断复杂性。为改善预后，需建立标准化儿科卒中协议，强调早期识别关键症状、优先使用MRI、制定儿科专用镇静策略以及加强多学科协作（包括儿科神经科医生、急诊医生和放射科医生）。同时，加强对急救人员的培训，提高院前识别能力，确保快速转运和高优先级分诊，对于缩短治疗时间窗至关重要。

结论

儿科卒中是一种罕见但危及生命的疾病，其在急诊科的管理存在显著差异和延迟。通过实施标准化、儿科专用的卒中护理协议，重点关注早期识别、精准影像学检查和及时干预，有望降低死亡率、减少ICU入住需求，并最终改善患儿的长期神经功能结局。未来的研究应侧重于大规模多中心合作，以填补现有证据空白并优化急性管理策略。