综述：小儿创伤中实施损伤控制手术的适应证：一项范围性综述——儿童是小大人吗？

本综述系统梳理了小儿创伤中损伤控制手术（DCS）的适应证。分析表明，严重创伤、血流动力学不稳定以及大出血或严重污染的临床/影像学证据是启动小儿DCS的关键指征，这与成人群体相似。然而，与成人不同，致死性三联征（酸中毒、低体温、凝血病）在儿童中较少作为DCS的主要适应证，这可能与儿童更强的生理代偿能力有关。综述强调，在出现严重生理紊乱前早期干预至关重要，并提出了小儿DCS的实用临床决策指南。

　　

背景

损伤控制手术（Damage Control Surgery, DCS）是一种旨在控制严重创伤患者出血和污染的分阶段手术策略，其核心在于先通过简短初始手术稳定患者生理状况，待复苏成功后再行确定性修复。尽管DCS在成人创伤救治中已显着降低死亡率，但其在儿科患者中的应用缺乏标准化的适应证指南。儿童并非成人的缩小版，其独特的解剖生理特点使得直接将成人DCS适应证应用于儿童可能存在风险。因此，明确小儿DCS的适应证对于优化患儿预后至关重要。

方法

本研究采用范围性综述的方法，系统检索了PubMed和Embase数据库中所有相关研究，不限发表年份。研究筛选和数据分析过程严格遵循PRISMA-ScR指南。最终纳入了40项研究，包括25篇病例报告、13个病例系列和2项观察性研究，共涉及98名患者的数据。通过对这些研究中报告的、在急诊科影响手术决策的适应证或患者特征进行提取和归类，以描绘小儿DCS的临床应用图谱。

结果

主要适应证

分析共提取出368条适应证。这些适应证主要可分为两大类：损伤类型和生理损伤程度。

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  损伤类型：这是最常见的适应证类别（54.9%）。具体包括：
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    严重创伤：例如高损伤严重度评分（ISS≥15或简明损伤定级AIS≥4）、多发伤（涉及多处长骨/中轴骨骨折和/或内脏损伤）、不稳定性骨盆骨折以及穿透性躯干损伤。
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    严重出血或污染的证据：如主要血管损伤、腹部游离液体、空腔脏器损伤，以及需要分阶段处理的Gustilo-Anderson (GA) III型开放性骨折。
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  生理损伤程度：占35.9%。主要指血流动力学不稳定，表现为低血压、心动过速、组织灌注不足征象或对复苏反应不佳。

值得注意的是，构成“致死性三联征”的酸中毒、低体温和凝血病在病例报告和系列中仅占所有适应证的6.0%，远低于其他指标。观察性研究也发现，接受DCS的患儿虽然ISS更高、收缩压和格拉斯哥昏迷评分（GCS）更低、体温略低且输血更频繁，但低体温的中位数（36.2°C）并未达到低体温标准，且凝血病未被报告为显著差异因素。

小儿与成人适应证的异同

小儿DCS的主要适应证（严重创伤、血流动力学不稳、大出血/污染）与成人报道基本一致。然而，最显著的差异在于致死性三联征的地位。在成人中，它是启动DCS的核心考量；而在儿童中，它似乎更多是生理失代偿的晚期结果，而非早期决策的主要驱动力。

讨论

病理生理学考量

儿童具有较强的生理代偿能力，这可能延迟休克和致死性三联征等生理紊乱的出现。然而，一旦代偿机制耗竭，病情可能急转直下。因此，对于小儿创伤，等待典型的致死性三联征出现再决定手术可能为时已晚。本综述结果支持，当存在严重创伤、血流动力学不稳定或明确的大出血/污染证据时，即应早期积极考虑DCS，旨在阻止病情向不可逆的生理衰竭进展。

实用临床指南建议

基于综述结果、创伤病理生理学文献和专家共识，研究者提出了一个小儿DCS的实用临床决策指南。

该指南的核心原则是：当患儿存在严重创伤、血流动力学不稳定或临床/影像学证据提示严重出血/污染时，应考虑实施DCS。不应等待致死性三联征出现，若其已存在，则应视为加重因素并立即行动。如果上述因素均不存在，则可考虑直接行确定性手术。同时，由于DCS本身伴随较高发病率，在治疗过程中需要持续重新评估DCS策略的必要性。

结论与展望

本综述明确了严重创伤、血流动力学不稳定以及大出血或严重污染的证据是指导小儿创伤DCS决策的关键因素。虽然致死性三联征在儿童早期决策中的作用不如在成人中突出，但及时的手术干预对于防止其发生至关重要。未来研究需要更多关注低龄患儿的前瞻性数据和结局比较，并努力通过共识方法建立基于更强证据的小儿DCS实践指南。