不同浓度罗哌卡因用于腹腔镜全子宫切除术前腹膜气腹状态下膈神经阻滞的最佳镇痛效果：随机对照试验

《BMC Anesthesiology》：Optimal analgesia after laparoscopic total hysterectomy with pre-pneumoperitoneum phrenic nerve block using different ropivacaine concentrations: randomized controlled trial

术后肩痛发生率最低（6.1%），并在24-48小时VAS评分显著低于其他组，且未观察到严重不良反应。结论表明术前膈神经阻滞是预防术后肩痛的有效安全策略。

　　近年来，随着微创技术的不断发展，腹腔镜手术已成为现代外科治疗的重要手段。这种技术因其创伤小、失血少、恢复快等优势被广泛应用于泌尿科、妇科和普通外科等领域。然而，尽管腹腔镜手术在许多方面表现出良好的效果，术后并发症仍是临床关注的重点之一，其中术后肩部疼痛（Post-laparoscopic Shoulder Pain, PLSP）尤为突出。PLSP通常在手术后12至24小时内出现，可能持续较长时间，严重影响患者的恢复质量和术后体验。因此，如何有效预防PLSP，同时确保手术的安全性，成为临床研究的重要课题。

针对这一问题，超声引导下的右膈神经阻滞（Right Phrenic Nerve Block, PNB）已被证实为一种有效的干预手段。该方法通过阻断疼痛信号的传导，减轻PLSP的发生和严重程度。然而，关于局部麻醉药的浓度和阻滞时机的最佳选择，目前尚无明确结论。为了进一步探索这一领域的最佳实践，本研究设计了一项随机对照试验，旨在评估不同浓度的罗哌卡因（ropivacaine）在超声引导下进行膈神经阻滞的效果，并探讨阻滞时机对PLSP预防的影响。

本研究纳入了198名接受全腹腔镜子宫切除术的患者，随机分为六组（A1-A3组为术前建立气腹前进行PNB；B1-B3组为术中皮肤闭合时进行PNB，每组33人），所有患者均接受了6 mL不同浓度的罗哌卡因（0.25%、0.3%、0.375%）。研究的主要终点是术后72小时内PLSP的发生率及视觉模拟量表（VAS）在不同时间点的疼痛评分，包括术后0.5小时（T1）、6小时（T2）、24小时（T3）、48小时（T4）和72小时（T5）。次要终点则包括镇痛药物的使用情况和术后恶心呕吐（PONV）的发生率。研究采用了Bonferroni校正法对多重比较进行调整，确保结果的统计学显著性。

研究结果显示，所有组别的基线特征，如年龄、体重指数（BMI）和美国麻醉师协会（ASA）身体状况分类，均具有可比性（P > 0.05）。在PLSP的发生率方面，A3组（术前建立气腹前进行0.375%罗哌卡因阻滞）的PLSP发生率最低，仅为6.1%（2/33），显著低于A1组（45.5%，χ2 = 13.390，P < 0.001；Bonferroni校正后P = 0.003）和A2组（30.3%，χ2 = 6.519，P = 0.011；Bonferroni校正后P = 0.033）。相比之下，B组中的B3组（术中皮肤闭合时进行0.375%罗哌卡因阻滞）PLSP发生率为24.2%（8/33），与B1和B2组相比，表现出边缘显著性（Bonferroni校正后P = 0.051）。在术后24小时（T3）和48小时（T4）时，A3组的VAS评分显著低于A1、B1和B2组（P < 0.05；Bonferroni校正后P = 0.10），表明其在术后中后期的镇痛效果更佳。而在术后0.5小时（T1）、6小时（T2）和72小时（T5）时，各组之间未见显著差异（P > 0.05），说明这些时间点的疼痛程度相对均衡。

从安全性角度来看，各组在术中镇痛药物使用、术后恶心呕吐（PONV）的发生率等方面均未见显著差异（P > 0.05），且未报告任何与局部麻醉药相关的严重不良事件。这表明，无论是术前还是术中进行的膈神经阻滞，均未对患者的呼吸功能或整体安全造成影响，进一步支持了该方法的可行性。

研究还指出，不同浓度的罗哌卡因对PLSP的预防效果存在显著差异。A3组使用0.375%浓度的罗哌卡因，不仅显著降低了PLSP的发生率，还有效控制了术后24至48小时的疼痛，这与术后疼痛的神经性特征密切相关。相比之下，较低浓度的罗哌卡因（如0.25%）虽然对呼吸功能的影响较小，但其镇痛效果相对较弱，难以满足术后较长时期的疼痛控制需求。因此，选择适当的浓度和阻滞时机，是实现有效镇痛与呼吸安全平衡的关键。

此外，研究还探讨了不同阻滞时机对PLSP的影响。结果显示，术前进行的PNB在预防PLSP方面表现出更优的效果。这可能与术前阻滞能够更充分地阻断疼痛信号的传导有关。相比之下，术中进行的PNB虽然也能提供一定的镇痛效果，但其预防PLSP的能力相对有限。因此，对于PLSP的预防，术前阻滞可能是更优的策略。

研究的局限性也值得指出。首先，样本量相对较小，且仅限于接受全腹腔镜子宫切除术的患者，这可能影响研究结果的普适性。其次，缺乏术前和术后膈肌活动的评估，使得难以准确量化阻滞对膈肌功能的影响，进而影响对阻滞效果和安全性评估的准确性。此外，研究未纳入65岁以上的患者，限制了研究结论在老年群体中的适用性。最后，研究未探讨罗哌卡因的个体差异，以及术前术后其他镇痛措施对结果的影响，这可能影响研究结果的解释和应用。

尽管如此，本研究仍为术后疼痛管理提供了重要的证据。研究结果表明，术前进行的超声引导下膈神经阻滞，使用0.375%浓度的罗哌卡因，能够在有效预防PLSP的同时，避免对呼吸功能的干扰，从而实现安全和高效的术后镇痛。此外，该研究还为未来的临床实践提供了新的思路，即通过优化药物浓度和阻滞时机，可以更精准地控制术后疼痛，同时降低不良反应的风险。

综上所述，本研究的结果表明，术前进行的超声引导下膈神经阻滞，使用0.375%浓度的罗哌卡因，是一种有效且安全的术后疼痛管理策略。该方法能够显著降低PLSP的发生率，并在术后24至48小时内提供良好的镇痛效果，同时不影响患者的呼吸功能。未来的研究需要进一步扩大样本量，涵盖更多类型的手术和更广泛的人群，以验证该方法的普适性和稳定性。此外，探索个体化药物剂量方案以及联合使用辅助药物或额外的阻滞技术，也将有助于进一步优化术后疼痛管理策略，特别是针对那些对常规镇痛方法反应不佳的患者。这些努力有望提高术后疼痛管理的效果，促进患者更快地恢复。